《CNS Drugs》：Recent Locoregional CAR T-Cell Trials for the Treatment of Recurrent Glioblastoma: Implications for Neuro-Oncology Practice
胶质母细胞瘤仍然是成人中最具侵袭性的原发性脑肿瘤之一，尽管采用多模式治疗，生存期很少超过15个月。新型免疫治疗策略，特别是嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR T-cell）治疗，已成为有前景的方法以克服传统治疗的局限性。本综述总结了近期调查复发性胶质母细胞瘤中局部区域嵌合抗原受体T细胞（CAR T-cell）递送的早期阶段临床试验，并强调了参与这一不断发展的治疗范式的多学科神经肿瘤学团队的关键考虑因素。瘤内、腔内、脑室内或联合递送途径的I期研究已证明技术可行性和安全性，大多数不良事件是可管理的。双途径递送可能增强嵌合抗原受体T细胞（CAR T-cell）的分布，并在选定患者中产生早期影像学及临床反应。然而，治疗持久性仍受到肿瘤异质性、抗原丢失和免疫抑制性肿瘤微环境的限制。多学科护理团队在导管和储液囊放置、输注规划以及神经炎症毒性管理中发挥关键作用。尽管目前的研究结果是初步的，但正在进行的靶点选择、剂量策略和联合治疗的优化可能扩大复发性胶质母细胞瘤的治疗选择，并进一步将免疫治疗整合到当代神经肿瘤学护理中。
1 引言
恶性脑肿瘤，主要是胶质母细胞瘤（GBM）的有效治疗仍然是神经外科和神经肿瘤学的主要挑战。2005年发表的Stupp方案代表了最后的标准治疗突破。基于免疫的策略，特别是嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗，最近已成为复发性GBM（rGBM）的有前景选择，但系统性递送受到血脑屏障（BBB）穿透性差和系统性毒性的限制。为克服这些限制，早期阶段试验探索了通过瘤内/腔内（ICT）、脑室内（ICV）或双途径进行局部区域CAR T细胞递送。本综述总结了成人rGBM中的关键试验，重点关注靶抗原、递送策略、安全性、早期疗效信号，以及将CAR T细胞治疗整合到当前神经肿瘤学实践中的多学科整合。
2 治疗胶质母细胞瘤（GBM）的主要挑战
胶质母细胞瘤（GBM）由于生物学和后勤挑战仍然是最难治疗的脑肿瘤之一。肿瘤微环境（TME），包括肿瘤相关巨噬细胞和小胶质细胞，可占肿瘤总质量的50%，且高度免疫抑制，显著限制了包括CAR T细胞在内的免疫治疗的有效性。免疫抑制细胞如M2极化的肿瘤相关巨噬细胞和小胶质细胞、髓系来源的抑制细胞和调节性T细胞通过白细胞介素（IL）-10和转化生长因子-β等细胞因子抑制T细胞活化，并上调检查点分子包括CTLA-4和PD-1。即使是驻留的胶质细胞也可能被利用以支持免疫逃逸。GBM细胞产生可溶性抑制因子、致密的细胞外基质和低氧条件，进一步损害免疫细胞功能。肿瘤异质性，包括瘤内和瘤间异质性，使得CAR T细胞治疗后出现抗原阴性逃逸，并使靶点标准化复杂化。其他挑战包括抗原丢失、适应性免疫抵抗、有限的CAR T细胞持久性、神经毒性风险，以及需要精确的神经外科递送和监测。
3 嵌合抗原受体（CAR）T细胞如何工作
3.1 CAR究竟是什么？
CAR是一种合成嵌合受体，通过基因工程改造到T细胞中以重定向其活性。典型的CAR具有源自单克隆抗体的胞外结合结构域（通常为单链可变区片段），通过短铰链连接到带有胞内信号区域的跨膜链接器。单链可变区片段在外部结合癌细胞上的特定蛋白质（抗原），而胞内部分含有一个或多个信号基序加上共刺激结构域，当抗原结合时激活T细胞。重要的是，CAR的抗体衍生片段可直接识别癌细胞表面的抗原，因此不需要抗原由人类白细胞抗原/主要组织相容性复合体呈递。换句话说，CAR介导主要组织相容性复合体非依赖的抗原识别，允许直接靶向癌细胞，即使肿瘤已下调人类白细胞抗原作为逃逸机制。
3.2 CAR T细胞的生命周期
图1概述了CAR T细胞的制造过程，传统上是自体来源。患者T细胞通过白细胞分离术收集，在良好生产规范（GMP）设施中处理，活化和基因修饰，最常用慢病毒或逆转录病毒载体，尽管也存在非病毒方法。所得CAR T细胞被扩增、质量控制、冷冻保存，并返回用于输注，整个过程约需2-3周。虽然一些学术中心为rGBM运营点对点GMP设施，美国食品药品监督管理局批准的商业产品依赖集中制造和复杂物流。在局部区域输注到肿瘤实质、切除腔或脑室系统后，CAR T细胞迁移到靶部位，通过其CAR识别肿瘤抗原，形成免疫突触，并启动T细胞活化、细胞因子释放，以及靶向和旁观者细胞毒性。
4 为什么给药途径很重要
CAR T细胞应用的途径对于GBM治疗疗效至关重要。如图2所示，局部区域递送相比系统性输注具有明显优势。局部区域递送旨在将关键药理学变量从外周循环转变为直接中枢神经系统（CNS）进入。腔内递送旨在最大化切除腔和残余肿瘤边缘的CAR T细胞暴露，而ICV递送靶向脑脊液（CSF）隔室，可能特别适用于多灶性、播散性或软脑膜疾病。双途径策略旨在结合局部肿瘤床暴露与更广泛的CSF分布。早期临床研究的比较相关数据支持这一方法的生物学合理性，但尚未确定明确优越的给药途径。在局部区域试验中，CAR T细胞DNA和炎症细胞因子在CNS隔室中比在外周血中更一致地检测到，表明局部递送可以增加隔室特异性暴露，同时限制系统性溢出。例如，Brown等报道输注后不久在CSF中检测到CAR T细胞信号和细胞因子诱导，而系统性GBM CAR T细胞试验通常显示有限的血液持久性和较少的颅内活动持续证据。类似地，ICV方法产生了显著的CSF细胞因子反应，包括干扰素（IFN）-γ相关趋化因子、IL-6和其他炎症介质的诱导，而相应的血清变化相对较小。这些发现表明局部区域递送不仅改变了CAR T细胞生物分布，还将免疫激活隔室化到CNS内。可用的影像、组织和生物标志物相关性进一步提示重要的途径依赖性差异。最近的CSF导向或ICV研究报告了选定患者中快速的影像学肿瘤消退，支持直接隔室访问可以改善短期肿瘤暴露，而系统性输注在GBM中尚未一致实现。相比之下，系统性表皮生长因子受体变体III（EGFRvIII）导向的CAR T细胞治疗证明静脉输注的CAR T细胞可以运输到肿瘤组织，但影像学反应有限且CAR T细胞持久性短暂。然而，重要的是，局部区域递送并未解决GBM中CAR T细胞治疗的主要生物学限制。在系统性和局部区域方法后均观察到抗原丢失、残余肿瘤中靶点表达下降、T细胞耗竭、调节性T细胞富集和髓系主导的适应性抵抗。因此，虽然局部区域给药似乎改善了即时CNS暴露和局部免疫激活，但持久疾病控制仍受限于持久性、抗原异质性和适应性免疫逃逸。这些相关发现也有助于解释不同途径观察到的不同毒性特征。GBM中的系统性给药通常未与某些血液恶性肿瘤中观察到的严重系统性细胞因子释放综合征（CRS）相关，但同时也产生了有限的持续CNS药效学活性证据。相比之下，局部区域递送倾向于将毒性转向隔室特异性神经炎症，包括CNS导向给药后的短暂炎症、水肿相关或CSF介导的事件。因此，重复给药已成为当代局部区域方案的一个重复特征，反映了直接递送改善初始肿瘤访问比确保长期CAR T细胞持久性更明确的观察结果。总之，给药途径不应仅被理解为技术细节，而应作为塑造CAR T细胞分布、CNS药效学、局部细胞因子激活、系统性暴露、毒性、剂量策略和抵抗机制的治疗设计变量。以下部分回顾了局部区域和外周给药的理论基础、临床证据以及实际优势和局限性。
4.1 途径依赖性暴露和疾病覆盖的临床证据
早期GBM CAR T细胞试验表明，颅内输注导致强烈的CNS细胞因子反应和CAR T细胞持久性，超过系统性暴露。例如，Brown等将IL-13Rα2靶向的CAR T细胞直接输注到肿瘤或切除腔中（伴或不伴ICV），观察到CSF和肿瘤腔液中IFNγ相关细胞因子CXCL9/10显著升高，而系统性血清细胞因子变化很小。同样，Bagley等将双特异性CAR T细胞鞘内输注到多灶性rGBM患者中，在所有六名患者的CSF中检测到大量CAR T细胞和细胞因子释放。这些局部区域给药在CNS隔室中产生了高CAR T细胞浓度和局部免疫激活的证据。相比之下，GBM中的静脉CAR T细胞输注通常产生低得多的CNS CAR T细胞穿透。在O'Rourke等的外周输注EGFRvIII CAR T细胞试验中，仅在切除的肿瘤组织中检测到适度的CAR积累，大多数T细胞留在外周。总之，ICV/ICT递送明显集中在肿瘤部位和CNS隔室中的CAR T细胞和炎症细胞因子，而系统性递送产生较不一致的CNS运输，尽管没有试验在同一研究中直接比较这些途径。脑室内途径用于通过利用CSF流动来解决多灶性或播散性疾病。与此理论一致，Bagley等仅入组了弥漫性多灶性rGBM患者，并在注射后报告了多个部位的早期磁共振成像缩小。Choi等同样观察到单次ICV剂量的双特异性CAR T细胞后多个病灶的快速消退（尽管该研究尚待完整发表）。相比之下，ICT递送被认为主要治疗非播散性/非多灶性肿瘤，因此在这些病例中被选为主要方法。然而，ICT与ICV的比较研究目前尚不存在。
4.2 根据给药途径的神经毒性
已发表的I期研究普遍发现，在胶质瘤中局部区域和系统性CAR T细胞治疗均具有可接受的安全性，每种情况下均发生神经毒性事件。在Brown等的局部区域IL-13Rα2靶向CAR T试验（ICT/ICV）中，58名可评估患者中仅有两例3级神经毒性归因于CAR T细胞治疗，两名患有巨大疾病的患者发生短暂性4级脑水肿。Bagley等报告了大多数ICT治疗患者出现早期免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），通过高剂量类固醇和IL-1阻断进行管理。Choi等注意到一例短暂的3级脑病。相比之下，O'Rourke等的试验未报告CRS，仅有一例非惊厥性癫痫。因此，GBM中的系统性CAR T细胞治疗迄今显示出非常低的神经毒性，而CNS导向的CAR T细胞可诱导更多神经炎症，尽管两种方法都需要警惕性监测。关键的是，这些比较是间接的。患者选择、CAR设计、剂量和标准的差异使得跨试验比较困难。没有随机数据证明局部区域递送减少了与静脉输注相关的毒性（主要是外周毒性）。总之，CNS导向的CAR T细胞给药引发强烈的局部免疫激活，通过CSF细胞因子和CAR T细胞计数测量，并被优选为适当的治疗方法，但尚未在直接试验中显示比系统性输注具有优越的安全性或覆盖范围。
4.3 为什么GBM的系统性CAR T细胞治疗大多令人失望
简明的解释是，GBM中的外周CAR T细胞治疗必须同时解决几个问题，而迄今为止只解决了部分问题。在首个针对EGFRvIII的人体研究中，只有一小部分静脉给药的CAR T细胞到达肿瘤组织并对靶点施加生物学压力，但这转化为有限的临床获益。在10名患者的完整报告中，显示了肿瘤运输、循环CAR T细胞在约1个月内降至不可检测水平、无显著影像学消退、切除肿瘤中EGFRvIII表达降低，以及治疗后出现更免疫抑制的TME，这与抗原逃逸和适应性抵抗而非持久肿瘤控制一致。换句话说，该试验证明了CAR T细胞的可行性和靶向生物学活性，但也暴露了GBM中系统性递送的核心缺陷：相对于肿瘤负荷的低效访问、可检测持久性的快速丧失、显著的瘤内异质性和微环境抑制。这一框架也适用于后来的外周EGFRvIII项目，其I期发表明确报告重复外周抗EGFRvIII CAR T细胞联合帕博利珠单抗在GBM中未显示疗效。
5 局部区域CAR T细胞递送策略
5.1 瘤内（腔内）CAR T细胞递送
通过这种方法，CAR T细胞直接输注到肿瘤或切除腔中。输注可以在手术时通过立体定向注射进行，或者通过将立体定向导管放置到未切除的肿瘤中或仅进行活检时进行。目的是在肿瘤部位直接实现高浓度CAR T细胞，同时限制系统性暴露和毒性。如预期，早期阶段试验报告了强烈的局部免疫激活。Brown等证明，ICT（以及联合ICT + ICV）递送IL-13Rα2靶向的CAR T细胞在重度预处理的复发性胶质瘤患者中实现了约50%的疾病控制（稳定疾病或更好）。该方案在输注后诱导了显著的CSF炎症细胞因子反应，伴有IFNγ和CXCL9/10升高。大多数患者在输注后1-7天内可在CSF中容易检测到CAR T细胞DNA。值得注意的是，Brown等发现高预处理肿瘤内CD3+ T细胞浸润（“热”肿瘤）与更长的生存期相关，与局部免疫参与一致。总体而言，ICT递送允许CAR T细胞在手术腔中发挥作用，其中（残余）肿瘤细胞仍然存在。理论依据是局部区域给药避免了BBB，并可能在免疫抑制性肿瘤微环境中诱导强烈的局部效应。然而，单独瘤内CAR T细胞递送的缺点是无法有效到达远离注射部位的肿瘤细胞。
5.2 脑室内（ICV）[鞘内] CAR T细胞递送
CAR T细胞通常通过连接到皮下储液囊的脑室导管或通过腰椎鞘内导管递送到CSF中。这些T细胞可以在整个颅脊轴中循环，以靶向多灶性或播散性疾病，其中肿瘤扩散无法通过单一局部注射解决。这种给药途径被提出用于治疗多灶性或软脑膜疾病。在Brown等的试验中，连续ICV输注诱导了软脑膜和多灶性GBM的相关消退。Choi等（脑室内EGFRvIII/EGFR CARs）和Bagley等（鞘内EGFR/IL-13Rα2双特异性CARs）均观察到输注后数天内肿瘤增强的快速影像学缩小。CAR T细胞在ICV/ICT递送后在CSF中扩增，但通常是短暂的。在Choi等的系列中，CSF中CAR DNA早期达到峰值，然后在第28天下降，尽管一名患者维持了5个月的反应。Bagley等在第一周内检测到CSF中非常高的CAR拷贝数（平均约10
5拷贝/μg DNA），这比单独ICV输注报告的高几倍。CSF细胞因子也升高，表明集中的CNS免疫激活。这种方法的潜在缺点是CAR T细胞可能与实体肿瘤块的接触较少，并且可能被稀释或更快清除。尽管如此，该方法已被证明可行且耐受良好，可频繁给药；此外，已报告了一些早期疗效。
5.3 双途径递送（联合瘤内和ICV）
一些试验采用了双途径策略以最大化CAR T细胞分布。其理念是同时治疗原发肿瘤或肿瘤腔以及CSF空间。在Brown等的近期试验中，最终试验组（组5）利用了双途径CAR T细胞递送。这些接受双途径治疗的患者显示出最长的中位总生存期（OS）时间。此外，Li等放置了两个导管（一个在切除腔，一个在脑室），并分开每次剂量。双途径递送旨在通过实现高CAR T细胞浓度在肿瘤床和广泛CSF覆盖以针对迁移性肿瘤细胞，从而结合两种途径的优势。因此，双途径CAR T细胞给药代表了一种有前景的策略，通过增强CNS覆盖来克服GBM的浸润性。
6 靶抗原和关键局部区域CAR T细胞试验
表1概述了近期rGBM的关键局部区域CAR T细胞试验。CAR T细胞的靶抗原应在患者肿瘤细胞上丰富且均质表达，在正常组织中表达极少或无表达。这种严格的肿瘤特异性最大化疗效并最小化靶向/脱肿瘤毒性。其他关键特征包括快速免疫突触形成、低自发内吞作用以及对下调的抵抗性，以使抗原尽可能长时间地保持可用于CAR结合。理想情况下，抗原对肿瘤细胞存活或增殖至关重要，以防止通过抗原丢失的免疫逃逸。表1总结了rGBM中关键局部区域CAR T细胞试验，包括作者和发表年份、NCT ID、靶抗原和CAR构建体、参与者数量、递送途径和递送方案，以及主要毒性、临床反应和CAR T细胞持久性。
6.1 白细胞介素（IL）-13Rα2
白细胞介素-13Rα2由于其高表达于GBM且在正常脑组织中表达极少，是一个有吸引力的CAR T细胞靶点。最早且最大的临床经验之一由Brown等报告，他们在65名复发性高级别胶质瘤（主要为rGBM）患者中进行了IL-13Rα2导向的CAR T细胞I期试验。该研究评估了多种递送途径，包括瘤内、腔内、ICV和双途径给药，未使用淋巴细胞清除化疗。治疗可行且耐受良好，未达到剂量限制性毒性（DLT）或最大耐受剂量，即使在最高剂量（每周期200 × 10
6 CAR T细胞）下也是如此。然而，治疗相关神经毒性在临床上是相关的：可能或更高归因于CAR T细胞治疗的≥3级毒性发生在35%的治疗患者中，包括一例3级脑病和一例可能归因的3级共济失调，以及两例在具有广泛残余或复发肿瘤的患者中发生的短暂性4级脑水肿（可能归因）。这些事件通过增加皮质类固醇治疗得到改善。因此，该研究支持可行性，但也强调了需要仔细监测和管理治疗相关的神经炎症。虽然主要是安全性研究，但观察到了早期疗效信号。在可评估患者中，50%实现了稳定疾病或更好，包括部分和完全反应。rGBM患者的中位OS为7.7个月，在优化的双递送组中增加到10.2个月。相关分析显示CSF中炎症细胞因子增加，支持靶向免疫激活。总体而言，该试验表明IL-13Rα2 CAR T细胞治疗可以在CNS内安全给药，并可能为选定患者提供临床获益。
6.2 表皮生长因子受体变体III（EGFRvIII）/野生型EGFR
EGFR基因是GBM中最常扩增和过表达的原癌基因，这使其成为常见的突变靶点。EGFR基因扩增存在于约40%的GBM中。约50%的EGFR扩增GBM不扩增或过表达野生型EGFR基因。在这些情况下，它们携带肿瘤特异性缺失变体（EGFRvIII），其不在正常脑组织中表达，其特征在于外显子2-7的框内缺失。Choi等测试了一种新型“CARv3-TEAM-E”策略，该策略将EGFRvIII特异性CAR与分泌的双特异性抗体（T细胞接合抗体分子）针对野生型EGFR相结合。在三名rGBM患者中脑室内输注这些CARv3-TEAM-E T细胞导致单次剂量后数天内出现戏剧性的早期肿瘤消退。然而，所有三个肿瘤最终在几个月后复发，这一模式归因于有限的CAR T细胞持久性。该试验强调了EGFR变体双靶向的可行性，并强调了GBM治疗中持久性的挑战。
6.3 EGFR和IL-13Rα2（双价CAR）
Bagley等报告了一项评估鞘内注射工程化靶向野生型EGFR和IL-13Rα2的CAR T细胞试验的中期结果。在该试验中，六名多灶性rGBM患者接受了递增剂量的双价CAR T细胞产品。所有患者均显示MRI上肿瘤大小和增强成分的早期减小，尽管没有符合正式客观反应标准。CAR T细胞输注在两个剂量水平均与早期发作的神经毒性（ICANS）相关，通过高剂量皮质类固醇和抗IL-1治疗进行管理。总体而言，这些首次人体结果证明了双靶向CAR T细胞在GBM中的初步安全性和生物活性。然而，研究结果也强调了需要进一步优化，通过改善CAR T细胞持久性来实现持久反应。
6.4 B7-H3
B7-H3（CD276）是一种在GBM细胞上高表达而在正常脑组织中表达极少的免疫检查点分子，使其成为有吸引力的CAR T细胞靶点。一项首次人体I期试验评估了成人rGBM在肿瘤切除后颅内B7-H3 CAR T细胞治疗。该研究采用了双途径递送方法，使用切除腔中的瘤内导管和ICV Ommaya储液囊，每月分次输注，最多6个周期。治疗技术上可行且总体耐受良好。在25 × 10
6 CAR T细胞时发生一例DLT，随后定义了每途径的推荐II期剂量。主要毒性是肿瘤炎症相关神经毒性（TIAN），是可逆的，并通过抗炎治疗可管理。未报告4级毒性。尽管客观影像学反应有限，但观察到疾病稳定，中位OS达到14.6个月，提示早期疗效。B7-H3 CAR T细胞治疗也在儿科人群中进行了探索。西雅图儿童医院（BrainChild-03）的一项I期试验研究了在儿童和年轻成人弥漫性内在桥脑胶质瘤患者中重复ICV B7-H3 CAR T细胞输注。该研究证明了延长多剂量给药的可行性，具有可接受的安全性，仅有一例DLT。虽然中位OS与历史对照相似，但几名患者经历了延长的疾病控制，包括罕见的长期幸存者。这些数据共同支持了重复CSF基础B7-H3 CAR T细胞递送的安全性，并为未来的成人GBM试验提供了信息。
6.5 氯毒素（CLTX）导向的CAR T细胞
Barish等报告了首个针对rGBM患者肿瘤腔直接递送氯毒素（CLTX）靶向CAR T细胞的人体试验。他们证明了ICT CAR T细胞输注的可行性和安全性，并伴有大多数患者中CAR T细胞持久性和疾病稳定的证据。新型CAR构建体被设计为使用蝎毒素肽CLTX通过表面MMP-2靶向GBM异质性。该构建体包含CLTX融合到免疫球蛋白G4（EQ）铰链和跨膜结构域、CD28共刺激和CD3ζ信号结构域，通过慢病毒转导递送。在这项I期剂量递增研究中，四名复发、MMP-2阳性GBM成人通过植入导管接受局部区域输注（ICT）的CLTX-CAR T细胞，最多3周周期。治疗耐受良好，无DLT，无≥3级CRS或神经毒性。在疗效方面，四名患者中有三名（75%）达到了最佳反应为稳定疾病。未观察到部分或完全反应。转化分析在肿瘤切除腔液（以及较低水平在外周血）中检测到CLTX-CAR T细胞，未发现抗CAR抗体。未报告细胞因子水平和治疗后抗原表达。
7 从复发性GBM（rGBM）早期局部区域CAR T细胞试验中获得的经验教训
早期局部区域CAR T细胞试验在rGBM中提供了实践教训，尽管当前证据基础仍主要是早期阶段和假设生成。综合来看，这些研究表明区域性CNS递送在多个平台上可行，并可在肿瘤承载隔室内产生快速明确的生物学活性。然而，这些试验也表明，CAR T细胞的可行性和生物学活性不应与已建立的疗效混为一谈。证据基础仍然非常异质：Choi等报告了一项三患者安全性研究的结果，针对复发性EGFRvIII阳性GBM；Bagley等报告了前六名多灶性rGBM患者的中期数据；Brown等更广泛地研究了复发性高级别胶质瘤而非仅rGBM；而Vitanza等研究了儿童和年轻成人弥漫性内在桥脑胶质瘤而非成人rGBM。第一个重要教训是递送途径应与肿瘤解剖结构和预期的暴露场对齐。Brown等有效地将途径选择转化为生物学问题，从瘤内给药进展到ICV递送，然后到双ICT/ICV给药，以捕捉每种途径的互补优势。他们的理由明确：ICV递送对多灶性疾病有利，而ICT递送对单发单灶性肿瘤仍有价值。值得注意的是，使用Tn/mem衍生CAR T产品的双途径组成为后续开发的首选平台。同一原则在其他研究中可见。Choi等通过Ommaya储液囊使用ICV输注，Bagley等通过脑室储液囊将双价CAR T细胞递送到多灶性疾病患者的CSF隔室中，而Li等在重复切除后结合了ICT和ICV Ommaya递送。综合来看，这些研究的数据表明，在rGBM中，“局部区域”治疗不应再被视为单一设计类别，而递送途径应被视为具有可能疗效影响的机制变量。第二个教训是重复区域性给药似乎对持久性至关重要。Choi等表明单次ICV输注可在数天内诱导相关肿瘤消退，但三名患者中有两名反应短暂，促使作者本人建议未来持久性可能需要化疗预处理或计划性重复输注。类似地，Bagley等观察到所有六名患者的早期影像学反应，但无人在中期分析中符合客观反应标准。相反，Brown等提供了重复每周周期，允许额外治疗，而Li等设计了每月给药，最多6个月。因此，出现的模式是一致的：单次输注可以证明概念验证，但如果局部区域CAR T细胞治疗要从生物学信号转变为rGBM中临床持久的肿瘤控制，则可能需要重复暴露。总体而言，这些试验的安全性经验表明，局部区域CAR T细胞治疗的主要急性危害不是经典的全身性高级别CRS，而是局部炎症和神经炎症毒性。Choi等未报告DLT或高于3级的毒性，尽管发生了3级脑病和3级疲劳。Brown等同样在五个试验组中未报告DLT，仅有个别可能的3级脑病和共济失调。相比之下，Bagley等观察到在两个测试剂量水平均出现与ICANS最一致的早期发作神经毒性，并且一名患者在接受剂量水平2时出现DLT（3级厌食、全身性肌无力和疲劳）。此外，Li等将TIAN描述为常见但可管理且可逆。综合来看，这些发现支持主动的神经炎症特异性管理算法，包括皮质类固醇和适当情况下的阿那白滞素，作为rGBM未来CAR T细胞试验设计的核心部分。第四个教训是关于如何解释疗效。这些研究证明了抗肿瘤活性，但也警告不要过度依赖标题性的影像学印象。Choi等证明了戏剧性的快速消退，但两名患者持久性有限。Bagley等记录了普遍早期影像学改善，但无确认的客观反应率。Brown等观察到一半可评估患者中至少稳定疾病，且22%可评估患者至少持续90天，但重要的是，最佳客观反应发生在IDH突变型3级肿瘤中，这限制了向典型成人IDH野生型rGBM的直接转化。Li等试验的长期结果有待公布。因此，当前文献支持谨慎措辞。局部区域CAR T细胞治疗已显示出生物学活性、选定患者的疾病控制以及值得进一步研究的令人鼓舞的信号，但其在rGBM中的临床疗效尚待确定。最后，这些试验强调了产品设计、制造表型和隔室特异性生物标志物分析的重要性。Choi等通过结合EGFRvIII导向CAR与分泌野生型EGFR靶向T细胞接合抗体分子的平台解决了抗原异质性，并记录了治疗后EGFRvIII丢失而EGFR扩增保留，这是为什么连续分子监测很重要的生动例子。Brown等表明，与Tcm衍生产品相比，Tn/mem富集的制造平台改善了可行性和产品表型，并且CSF IFNγ/CXCL9/CXCL10诱导以及预处理瘤内CD3水平与更好结局相关。Bagley等和Vitanza等进一步强化了CSF隔室对于检测CAR暴露和细胞因子动力学高度信息，而外周血可能低估鞘内/ICV活性。淋巴细胞清除的作用在本文献中仍未解决。Vitanza等明确在无先前淋巴细胞清除的情况下递送了重复ICV治疗，而其他引用的报告未在已发表来源中明确定义淋巴细胞清除，Choi等特别将化疗预处理确定为未来持久性策略而非治疗既定要素。总体而言，未来的rGBM研究应优先考虑疾病匹配的区域性递送、重复给药、多参数生物流体和生物材料相关性，以及针对持久性和抵抗迁移的产品优化。
8 局部区域CAR T细胞治疗的手术方面
CAR T细胞直接递送到CNS通常由神经外科医生或与其密切合作进行。关键考虑因素包括导管递送途径、靶部位、放置技术、储液囊系统的选择以及设备相关并发症的管理。
8.1 导管放置和储液囊系统
在大多数局部区域CAR T细胞试验中，神经外科医生植入一个或多个连接到储液囊的导管，以便经皮穿刺。使用两种主要系统：Ommaya和Rickham储液囊。这些圆顶形端口放置在头皮下方，通常连接到脑室导管。Ommaya储液囊已用于靶向复发性高级别胶质瘤的试验中的ICV和瘤内CAR T细胞输注。储液囊放置是一种成熟的神经外科手术，脑室导管通常插入侧脑室额角并固定到颅骨。对于瘤内或ICT递送，导管可以在肿瘤活检或切除期间放置。在Vitanza等的试验中，导管留在切除腔中用于每月CAR T细胞注射。Brown等证明立体定向导管放置仅在活检时可行。
8.2 双通路设置
同时使用瘤内和ICV导管需要仔细的手术规划。通常，瘤内导管在肿瘤切除时放置，而脑室导管可以在同一手术中植入或作为分期手术。在Li等的试验中，两个储液囊在一次手术中放置，剂量在途径之间分开，而Brown等先使用脑室通路，然后选择性地添加瘤内导管。双通路提供了灵活性，使得腔递送用于局部疾病，脑室给药用于弥漫性受累。闭合腔与脑室系统之间的压力动力学差异需要缓慢低容量输注，这在临床试验中耐受良好。必须仔细监测持续导管通畅性和定位，以确保安全可靠的CAR T细胞递送。
9 安全性、耐受性和毒性
9.1 细胞因子释放综合征（CRS）
细胞因子释放综合征是一种由快速免疫效应细胞活化和过度细胞因子释放引起的系统性炎症反应。它是CAR T细胞治疗最常见的系统性毒性。关键介质包括
