膝动脉栓塞术治疗慢性膝痛：基于德尔菲法的适应症、技术和临床护理专家共识推荐

《CardioVascular and Interventional Radiology》：Genicular Artery Embolization for Chronic Knee Pain: Expert Consensus Recommendations on Indications, Technique and Clinical Care Using a Delphi Process

　　

目的：采用德尔菲法（Delphi process）制定关于膝动脉栓塞术（GAE）患者选择、技术和临床管理的专家共识推荐。材料与方法：一个工作组制定了一份包含75项陈述的问卷。由肌骨与介入放射科医生（IRs）组成的专家组，根据临床经验、科学专长和地理多样性进行筛选，在三个轮次中使用10点李克特量表（Likert-scale）对每项响应进行评分。共识预设为≥75%的评分≥7/10。结果：29位介入放射科医生完成了全部三个轮次。GAE的共识纳入标准包括：因骨关节炎（osteoarthritis）、肌腱病（tendinopathies）、既往膝关节手术或复发性关节积血（recurrent hemarthrosis）导致的、保守治疗≥3个月无效的膝痛（中位数9[四分位距7–10]；86%≥7）。术前评估应包括标准化结局指标、临床检查和膝关节X线片。增强MRI（contrast-enhanced MRI）对于骨关节炎分型、滑膜炎分级、鉴别诊断和结局预测是可选的（8[7–10]；79%≥7）。通过同侧顺行经股动脉入路（ipsilateral antegrade transfemoral access），应在检测到血管丰富染色（hypervascular blush）时对所有可见的膝动脉（genicular arteries）进行导管插入和栓塞（9[7–10]；76%≥7）。暂时性（temporary）或永久性（permanent）栓塞剂在安全性或疗效方面均未显示出优越性（10[8–10]；86%≥7）。推荐进行结构化的长期随访，临床成功定义为达到最小临床重要性差异（minimal clinically important difference）或个体患者满意度（9[7–10]；83%≥7）。对侧或重复GAE可考虑用于双侧膝痛、反应不足或疼痛复发（8[7–10]；76%≥7）。结论：本德尔菲研究建立了基于专家共识的GAE推荐，强调了广泛适应症、个体化技术以及介入放射科医生在多学科纵向护理中的积极作用。

**膝动脉栓塞术治疗慢性膝痛的专家共识解读：基于德尔菲法的适应症、技术与临床护理推荐**

**研究背景**
膝动脉栓塞术（genicular artery embolization, GAE）是一种新兴的微创治疗手段，用于缓解保守治疗无效的慢性膝痛。已有研究显示GAE具有较高的技术成功率，且临床改善可持续长达4年。然而，随着GAE应用的增加，在患者选择、操作技术及临床管理方面出现了明显的异质性。例如，严重骨关节炎（osteoarthritis, OA）患者的管理、待栓塞动脉的数量、暂时性与永久性栓塞剂的选择及其不同栓塞终点等问题，成为影响临床结局的关键争议点。尽管已有部分立场声明针对这些争议中的个别方面进行了阐述，但缺乏全面、基于共识的推荐意见。因此，开展这项德尔菲研究（Delphi process），旨在汇集国际GAE专家组的共识，制定患者选择、技术操作及临床护理的推荐，以指导日常实践、统一各中心的质量标准，并为其纳入临床指南提供高质量证据框架。

**研究目的**
本研究的主要目的是通过德尔菲法，由国际介入放射科医生（interventional radiologists, IRs）专家组制定关于GAE患者选择、技术操作及临床管理的专家共识推荐。

**主要关键技术方法**
研究人员采用德尔菲法，首先由工作小组（包括2名经验丰富的IRs和1名肌骨放射科医生）提出72个开放式问题，涵盖患者选择、操作技术和临床护理。随后，根据临床经验（完成≥50例GAE）、科学专长（过去5年内发表≥3篇栓塞治疗相关同行评审论文）及地理多样性，邀请31名IRs，其中29名同意参与。所有参与者匿名评分。开放式答卷经匿名化处理后，由工作小组整合为75项陈述，并在第二轮中采用10点李克特量表（0=完全不同意，10=完全同意）评分。未达成共识的陈述在第三轮中重新提交，附上前一轮的同意百分比，允许参与者根据群体意见修改评分。共识预设为≥75%的评分≥7/10。统计分析包括计算中位数、四分位距（IQR）及百分比≥7，并使用Wilcoxon符号秩检验评估轮次间稳定性，Kendall一致性系数（W）评估评分者间一致性。

**研究结果**
**1. 适应症相关共识（Indications for GAE）**
在27项适应症相关的陈述中，22项在第二轮达成共识，2项在第三轮达成共识（中位数9[IQR 7–10]；83%≥7），3项未达成共识。通过德尔菲评分，研究人员达成共识：GAE应在可行时在临床研究中进行，以收集结构化高质量数据；建立转诊路径时应联系骨科、风湿科、初级保健及疼痛管理科室。介入放射科医生应在多学科适应症设定和独立患者咨询中发挥积极作用。慢性膝痛的最小阈值：保守治疗至少3个月无效且数字评定量表（Numeric Rating Scale, NRS）评分≥5，达成共识为GAE候选的最低标准。未设定最低阈值未达成共识（2[1–5]；21%≥7）。共识适应症包括：轻度至重度放射性OA（Kellgren–Lawrence分级[K&L] 2–4级）、膝关节肌腱病（如髌腱病）、复发性关节积血、全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）的桥接治疗、患者拒绝TKA或存在禁忌证、以及无并发症TKA术后持续疼痛。炎症性关节炎（如类风湿性关节炎、银屑病性关节炎）未达成共识作为适应症（4[2–7]；24%≥7）。共识相对禁忌症（需在充分患者咨询后考虑GAE）包括：大面积骨髓水肿、显著软骨缺损、无手术指征的半月板或韧带损伤、软骨下不全骨折及关节内游离体。除血管造影的常规禁忌症外，GAE的绝对禁忌症包括：外周动脉疾病（Fontaine>3/Rutherford>4）、活动性感染性关节炎、有手术指征的半月板或韧带损伤，以及轴向偏移>10°。严重OA不被视为禁忌症（5[1–8]；48%≥7）。

**2. 技术操作相关共识（Technique）**
26项技术操作陈述全部在第二轮达成共识（9[8–10]；91%≥7）。通过德尔菲评分，研究人员达成共识：GAE可在住院或门诊环境下进行，采用局部麻醉，焦虑患者可加用静脉镇静。围术期监测包括血压、心电图（ECG）和脉搏血氧测定。标准血管入路为同侧顺行经股动脉入路，对侧经股动脉和经足背入路作为替代方案。血管鞘并非必需，手动压迫后加压包扎2–4小时视为足够止血。导管选择：使用3–5 Fr引导导管（Cobra 1/2、Bernstein、Multipurpose、Judkins right），超选择性导管化使用<2 Fr的微导管。侧位投照和/或锥形束CT（Cone-beam CT, CB-CT）结合血管图有助于处理困难血管起源及确认栓塞前导管位置。目标动脉包括：降膝动脉（descending GA）、膝上内侧动脉（superomedial GA）、膝下内侧动脉（inferomedial GA）、膝上外侧动脉（superolateral GA）、膝下外侧动脉（inferolateral GA）、膝上动脉（superior patellar artery）及胫前返动脉（anterior recurrent tibial artery）。共识认为膝动脉不应视为孤立血管，而应视为血管网络，所有可见的膝动脉均应选择性插管，并在检测到血管丰富染色（hypervascular blush）和/或诱发疼痛时进行栓塞。当顺行插管不可行或观察到对比剂通过吻合支转移至邻近膝动脉时，可考虑经吻合支逆行栓塞（retrograde GAE, R-GAE）。专家组达成共识：永久性和暂时性栓塞剂均可接受。常见的永久性栓塞剂包括100–300 μm三丙烯酰明胶微球（trisacryl-gelatin microspheres, TAGM）和200 μm聚乙烯醇颗粒（polyvinyl alcohol particles, PVAP）；常见的可吸收栓塞剂包括亚胺培南/西司他丁（Imipenem/Cilastatin）、100–300 μm可吸收明胶微球（resorbable gelatin microspheres, RGM）、乙碘油乳剂（ethiodized oil-based emulsion, EOE）和200 μm可吸收藻酸盐微球（resorbable alginate microspheres, RAM）。永久性微球可能更适用于严重OA、TKA术后状态或复发性关节积血。使用永久性栓塞剂时，栓塞终点为“修剪”（pruning），即血管丰富染色消失而母血管保留；使用暂时性栓塞剂时，更宽松的终点如“停滞”（stasis）或“反流”（reflux）被推荐。专家组同意，术前应与患者讨论永久性栓塞剂可能导致暂时性关节周围皮肤变色的风险。

**3. 临床护理相关共识（Clinical Care）**
22项临床护理陈述中，21项在第二轮达成共识（9[8–10]；86%≥7），1项未达成共识（8[5–9]；66%≥7；p>0.05）。通过德尔菲评分，研究人员达成共识：基线评估应包括病史、临床检查、使用NRS/视觉模拟量表（VAS）进行标准化疼痛评估，并优先使用验证过的结局问卷，如膝关节损伤与骨关节炎结局评分（Knee injury and osteoarthritis outcome score, KOOS）和/或西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC）。全下肢负重位X线片、双平面膝关节X线片及髌骨轴位片被共识认为有用。专家组同意，在常规实践中，MRI主要用于排除鉴别诊断；当MRI用于预后评估和患者选择（尤其是临床试验）时，应包含增强MRI序列（CE-MRI）。双功关节超声（duplex arthro-sonography）被共识作为滑膜炎评估的替代工具。专家组同意，介入放射科医生应在GAE术后的纵向临床护理中发挥积极作用。结构化的至少一年随访被认为是必要的，包括定期临床检查和标准化结局评估。临床成功定义为达到最小临床重要性差异（MCID；WOMAC：≥12–15分；KOOS-疼痛：≥8–10分；NRS/VAS：≥2分）或个体患者满意度，即患者整体评估（patient global assessment, PGA）评分≥7/10。对于双侧膝痛且一侧明显更重者，先治疗症状更重的一侧，并在至少3个月后评估对侧，达成共识；单次治疗双侧膝痛未达成共识。在首次术前与患者讨论重复GAE的可能性，再考虑替代治疗，达成共识。重复GAE的适应症包括：未达到MCID，或初始临床成功后疼痛复发。重复GAE应在首次术后至少3个月后进行，并可考虑更换栓塞剂（如从暂时性改为永久性微球）。

**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究提供了基于专家共识的GAE推荐，重点关注患者选择、个体化技术和纵向临床护理。当进行GAE适应症判断时，疼痛史至关重要，NRS≥5且持续至少3个月的阈值已在多项前瞻性研究中采用，旨在确保临床有意义的获益。低于此阈值时，疼痛被认为轻微，达到MCID的可能性低。除OA和复发性关节积血外，肌腱病及无并发症TKA术后膝痛也可通过GAE有效治疗。MRI上的严重结构损伤与较差结局相关，因此被列为相对禁忌症，但严重OA是公认的适应症，且已在该类患者中证实临床获益。绝对禁忌症反映了需要进一步治疗的继发性病变。为提供独立患者咨询，临床评估至关重要，被视为介入放射科医生的核心能力。技术方面，栓塞剂选择和治疗的动脉数量是影响临床结局的关键因素。膝动脉被视为血管网络，其所有传入供血必须被处理才能减少病理性的过度灌注。因此，仅对所有可见膝动脉进行插管，必要时栓塞，才能带来相关的临床改善。关于栓塞剂选择，近期前瞻性及多项回顾性研究显示永久性和暂时性栓塞剂的疗效和安全性相当。栓塞终点因栓塞剂类型而异：永久性推荐“修剪”，暂时性推荐“停滞/反流”。目前尚无前瞻性比较数据支持特定栓塞剂，因此严重OA、TKA术后疼痛和复发性关节积血中首选永久性栓塞剂目前仅反映专家意见。临床护理方面，介入放射科医生应作为平等伙伴参与多学科会议，进行独立患者咨询，并积极参与纵向随访。验证过的结局问卷对于客观量化治疗反应至关重要，可使用MCID和PGA等既定阈值。术前影像学检查在常规实践和临床试验中有所不同：常规实践中X线片为标准，MRI仅用于临床可疑病例排除鉴别诊断；临床试验中推荐CE-MRI评估和分级滑膜炎。纵向患者护理包括制定个体化长期治疗策略，必要时重复干预。本研究存在局限性：地理代表性以北美和欧洲为主，但入选标准确保了参与专家已度过学习曲线并了解当前研究现状。匿名评分过程减轻了利益冲突风险。这些推荐来自介入放射科医生专家组，仍需其他相关专业的多学科视角。未达成共识的领域反映了真实的临床不确定性，并确定了未来研究优先方向。

**研究结论翻译**
本德尔菲研究建立了基于专家共识的GAE推荐，强调了广泛适应症、个体化技术以及介入放射科医生在多学科纵向护理中的积极作用。尽管许多推荐已有现有证据支持，但其他推荐尚缺乏可靠数据。这些推荐需要前瞻性研究进行验证，其中栓塞剂比较、栓塞终点、重复GAE及最佳患者选择是最紧迫的研究优先事项。