巴基斯坦自付医疗支出与困境融资的决定因素

《Discover Public Health》：Out of pocket health expenditures and determinants of distressed finance in Pakistan

　　

在缺乏足够公共医疗体系的情况下，患者不得不依赖私营医疗机构，这迫使他们承受沉重的经济负担并增加其自付医疗支出（out-of-pocket health expenditure, OOP）。此类支出对家庭预算产生严重影响；尤其是贫困人群受到不利影响。患者不得不通过出售资产和/或借贷来满足其医疗需求。本研究旨在调查巴基斯坦因自付医疗支出而导致患者面临的困境融资（distressed finance）。此外，研究人员还识别了患者中困境融资的不平等及其决定因素。研究使用了从旁遮普省三个专区（拉合尔、拉瓦尔品第和萨戈达）收集的原始数据，涉及200名受访者。采用集中曲线（concentration curve）和集中指数（concentration index）来识别困境融资中的不平等，同时应用修正泊松回归（modified Poisson regression）来寻找困境融资的决定因素。识别出的主要决定因素包括家庭所在地区、社会经济地位、教育程度、家庭成员中年龄小于5岁和大于65岁的人数、家庭收入者数量以及患者的疾病性质。研究发现，受访者中困境融资的发生率为61%。出售资产在农村居民中较为常见，而借贷在城市居民中作为困境融资的来源更为普遍。困境融资的发生率更集中于社会经济地位较弱的人群。研究结果表明，应加强公共医疗融资，并扩大类似保险的风险共担机制（risk pooling mechanism），特别是针对贫困和脆弱家庭，以减少对自付医疗支出的依赖。此外，与经济保护相关的政策应优先考虑低社会经济地位群体和农村人口，以防止困境借贷和资产耗竭。

**论文解读：巴基斯坦自付医疗支出与困境融资的决定因素及不平等分析**

**研究背景与问题**

在发展中国家，公共医疗支出占国内生产总值（GDP）的比例通常较低，远低于高收入国家。据世界卫生组织估计，全球每年有1.5亿人因支付医疗费用而面临严重的经济困难。当医疗体系中私人支出占比较高时，患者为获取医疗服务所需支付的费用可能高到足以导致家庭或个人陷入财务困境（financial hardship）。这种灾难性影响使得许多人，尤其是贫困人群，无法利用医疗服务。在缺乏合适医疗体系的情况下，医疗支出给家庭带来的额外负担可能导致抑郁和压力等严重后果。在贫困社会中，相当一部分人口已生活在贫困线以下，人们不得不通过借贷、出售资产和减少食物消费来支付医疗费用。在某些情况下，他们被迫让孩子辍学、提供低质量教育或延迟就医。当一个人必须出售资产或借贷来支付医疗费用时，即被视为处于困境融资（distressed finance）或经济困难状态。

在巴基斯坦，自付医疗支出（out-of-pocket health expenditure, OOP）在医疗支出中占主导地位，2016年约为70%，在不同年份波动于60%至70%之间。既往研究已识别出财务困境的多种决定因素，包括社会经济地位（收入和教育）、家庭规模、家庭年龄结构、健康保险可及性、地区（农村或城市）、疾病的性质和时间以及住院和门诊服务的使用情况。农村地区由于医疗设施有限、交通成本增加以及频繁使用昂贵的私营医疗服务，居民更易遭受财务困境。社会经济地位也影响自付支出，较富裕和受过更多教育的人因资源更多且对疾病后果有更好理解，更可能为健康支出，但高社会经济地位人群相比经济脆弱群体，面临困境融资的可能性较低。

巴基斯坦在扩大全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）方面取得进展，这有助于减少不平等、促进医疗服务可及性并减轻患者经济负担。然而，此前关于巴基斯坦自付支出的研究存在局限性：如Zubair等（参考文献[51]）分析家庭自付医疗支出的社会经济不平等，但未得出因灾难性卫生支出（catastrophic health expenditure, CHE）导致患者通过借贷或出售资产而遭受困境融资的结论；Khalid等（参考文献[24]）分析了不同社会经济群体和疾病类别的自付支出及公共与私营设施，但未确定贡献因素；Datta等（参考文献[12]）仅针对糖尿病和高血压两种疾病；Naeem等（参考文献[34]）仅限于伊斯兰堡市；Rehman等（参考文献[41]）仅关注女性和五岁以下儿童；Muhammad Malik和Azam Syed（参考文献[33]）确定了自付支出的影响因素，但未区分不同社会经济群体中的支出发生率。

**研究目的与意义**

本研究旨在调查巴基斯坦因自付医疗支出而导致患者面临的困境融资，并识别困境融资中的不平等及其决定因素。研究通过扩展现有关于困境融资决定因素及其不平等程度的知识，为文献做出贡献。此前研究局限于确定灾难性卫生支出水平及其与贫困的关联，而本研究确定了这些支出如何迫使家庭借贷或出售资产以支付治疗费用，并调查了社会贫困阶层如何显著受到这种经济负担的影响。研究还为政策制定者和利益相关者提供了关于健康保险计划（如Sehat Sahulat计划）重要性的指导，以帮助家庭摆脱困境融资。该论文发表在《Discover Public Health》。

**主要技术方法**

本研究采用横断面观察性设计，使用结构化研究问卷收集原始数据。问卷改编自马来西亚国家健康与发病率调查（NHMS），仅选取相关部分并针对研究目标进行情境化。样本来自旁遮普省三个专区（拉合尔、拉瓦尔品第和萨戈达），采用非随机便利-判断抽样方法，纳入200名被诊断患有癌症、心脏病和肾脏病的患者。数据通过面对面访谈收集。研究采用修正泊松回归（modified Poisson regression）模型（含稳健标准误）分析困境融资的决定因素，使用集中曲线（concentration curve）和集中指数（concentration index）衡量困境融资的不平等程度。多重共线性通过方差膨胀因子（VIF）评估，异方差性通过稳健标准误处理。

**研究结果**

**3.1 家庭特征**

描述性统计显示，200名受访者中，70.5%来自农村地区，29.5%来自城市。55%的受访者属于最贫困和贫困社会经济群体，25%属于中等，20%属于富裕和最富裕。34%的家庭有1~2名5岁以下儿童，7%有3~4名；约35%的家庭有至少一名65岁以上成员，10%有两名。自付支出方面，约9%受访者记录低于10万巴基斯坦卢比（PKR），24.5%为10~20万PKR，26.3%为20~30万PKR，16.5%为30~40万PKR，23.5%为40~50万PKR。肾脏病、心脏病和癌症患者比例分别约为47%、42%和11%。12%的家庭有3~4名成员，73%有5~8名，15%有9名以上。约69%的家庭只有一名收入者，22%有两名，6%有三名，3%有四名。教育方面，48%的受访者受教育年限少于8年，28%为8年，13%完成中学教育，6%拥有高中或学士学位，4%为硕士及以上。约9%的受访者报告其所有或部分子女因自付支出负担而辍学或转学。21%的受访者报告因疾病导致其他家庭成员失业，19%报告工作困难。32%的受访者需前往外县治疗，增加了交通成本。65%的受访者在私立医院接受治疗，35%在公立、军队或单位医院。困境融资的发生率在贫困群体中最高，出售资产（包括黄金、牲畜和土地）是最贫困群体的唯一融资来源。癌症患者中出售资产或借贷的比例最高。家庭规模越大，患者越需要出售资产或借贷，但收入者数量增加时，出售资产和借贷比例下降，当收入者达到4人时降为零。教育程度与困境融资呈间接负相关。城市地区借贷发生率较高（42%），而农村地区资产出售率较高。有健康保险（如Sehat Sahulat卡）的患者经历困境融资的比例（59%）低于无保险者（66%），但差异不显著，可能与数据收集时间（2023年12月至2024年2月）正值Sehat Sahulat卡在因政治问题暂停后重新恢复、补贴减少40%有关。

**3.2 困境融资决定因素的回归结果**

修正泊松回归模型结果显示，四个变量在统计上显著：家庭规模、社会经济地位、自付支出和家庭收入者数量。家庭规模大于5人的家庭相比小于5人的家庭，面临困境融资风险显著更低（系数为负），可能源于更大收入池。社会经济地位是最强决定因素：最贫困人群面临的风险是最富裕人群的24.8倍，贫困人群为6.8倍，中等和富裕人群分别为6倍和0.76倍。自付支出方面，支出1~2万PKR的患者面临风险是支出超过5万PKR者的2.28倍，2~3万PKR组风险为0.90倍，3~4万PKR组为0.77倍，但仅第一和最后一组显著。家庭收入者数量每增加一个，风险降低29%。教育程度、年龄结构、地区（城市风险低74倍）和疾病类型（癌症风险为肾脏病的1.12倍）虽方向一致，但未全部显著。模型整体显著（Wald χ2=191.63，p<0.001）。

**3.3 困境融资的不平等与集中曲线**

集中曲线（图1~3）显示，困境融资、出售资产和借贷的集中曲线均位于平等线上方，表明这些现象集中在贫困人口中。集中指数（表5）均为负值，进一步证实困境融资集中于贫困阶层。出售资产和借贷的集中指数无显著差异，但借贷在富裕群体中略高，可能源于其较强的还款能力。

**讨论与结论**

讨论部分指出，约61%的受访者经历了困境融资，且集中于最低社会经济地位群体。这归因于私营部门主导医疗市场、公共医疗投资不足导致服务不足，以及健康保险覆盖不足。尽管Sehat Sahulat卡提供了一定保护，但补贴减少削弱了其效果。出售资产在农村地区更常见（尤其是牲畜和黄金），而城市居民更倾向于借贷，因其还款能力较强。教育对困境融资的影响不显著，但作为间接变量可能通过收入起作用。家庭规模大和收入者多可降低风险，表明收入多元化和社会支持机制的重要性。癌症患者面临最高困境融资风险，其次是肾脏病和心脏病。研究建议加强公共健康保险、改善财务风险保护机制，并针对贫困家庭提供医疗补贴，以降低困境融资发生率。具体措施包括：为手术和紧急情况提供直接现金支付；在医疗机构以补贴价格提供药品；免费或补贴提供重大疾病实验室检测；为长期治疗患者发放特殊健康卡；确保在地区级和县级医院提供透析、化疗和心脏手术等服务；减少社会经济不平等并通过就业增加家庭收入者数量。

**结论翻译**

研究结果强调了巴基斯坦医疗融资负担中显著的社会经济不平等。低社会经济地位的家庭更易陷入困境融资，最贫困人群面临的经济风险比富裕人群高25%。这表明，在支付医疗费用时，社会弱势群体受到不成比例的影响，加剧了医疗设施可及性方面的现有不平等。尽管存在一些公共医疗融资（如Sehat Sahulat计划），但大部分人口依赖私营医疗机构，这使其面临经济困难。结果还表明，拥有更多收入者和较大规模的家庭更少经历困境融资，表明多种收入来源和家庭支持机制有助于应对医疗支出。这些发现强调了社会保障机制对于帮助家庭摆脱经济困难的重要性。尽管拥有健康保险的个体经历困境融资的风险相对较低，但效果不显著，表明当前保险体系不足以满足人们的经济需求，可能源于间接成本限制或服务可及性差距。因此，政策制定者应关注保险服务的持续供给、及时交付，并确保覆盖主要疾病的高成本治疗。总体而言，加强公共健康保险、改善财务风险保护机制并针对贫困家庭提供医疗补贴，可显著降低困境融资发生率。此类措施有助于实现全民健康目标，如经济保护和公平获得医疗设施。