《European Spine Journal》：Is survival in primary spinal osteosarcoma determined by surgical margins or tumour biology? A systematic review
研究设计：系统评价。目的：综合关于原发性脊柱骨肉瘤的手术管理、重建策略、辅助治疗、生存结局、局部复发和预后因素方面的证据，重点关注切缘状态和多模式治疗。方法：研究人员进行了符合PRISMA 2020标准的系统评价。检索了PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science和Cochrane Library，检索时间截至2026年1月。纳入报告经组织学确诊的原发性脊柱骨肉瘤患者结局的研究。机构系列和基于注册库的分析均符合条件。提取的变量包括手术方式（整体切除（en-bloc resection）对比病灶内切除（intralesional resection））、重建、化疗（chemotherapy）、放疗（radiotherapy）、生存、复发和预后因素。由于异质性，进行了定性综合。结果：共纳入18项研究，包括2,239例患者。注册库队列报告的中位总生存期为15–23个月，5年生存率低于20%。相比之下，在部分选择的机构手术系列中，接受根治性切除的患者中位生存期超过4–6年。整体切除或Enneking适宜切除与改善的局部控制率和更优的未校正生存率相关；然而，多变量分析并未一致确认为独立的生存获益。局部复发率从整体切除后的约10%到病灶内切除后的超过40%不等。多模式化疗（multimodal chemotherapy）仍是标准治疗。现代放疗技术，包括调强放疗（IMRT）、立体定向体部放疗（SBRT）、质子束治疗（proton-beam therapy）和碳离子治疗（carbon-ion therapy），应用日益增多，尤其在解剖上不可切除的疾病中。结论：原发性脊柱骨肉瘤在人群水平上生存率较差。切缘阴性切除可改善局部控制，但结局受肿瘤生物学和分期强烈影响。在专科中心进行多学科管理对于优化生存至关重要。
**引言**
原发性脊柱骨肉瘤是一种罕见且侵袭性强的恶性骨肿瘤，占所有骨肉瘤的一小部分，但与四肢骨肉瘤相比，其预后显著较差。基于监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库的人群分析报告的中位总生存期低至15个月，5年生存率低于20%。这些结局明显劣于四肢骨肉瘤，凸显了脊柱受累在生物学和解剖学上的独特挑战。与四肢骨肉瘤不同，脊柱骨肉瘤在解剖上受限于脊髓、主要血管结构及胸腔或腹腔脏器的邻近性。肿瘤常伴有骨外延伸和硬膜外侵犯，限制了Enneking适宜切除的可行性。因此，手术管理必须在肿瘤学切缘与保留神经功能之间取得平衡。整体切除（en-bloc resection）和全脊椎整体切除（TES）被提倡作为改善部分患者局部控制的策略。多项机构系列显示，在整体切除或切缘适宜的切除后，生存率提高且复发率降低。然而，多变量分析并未一致确认切缘状态是生存的独立预测因素，这引发了关于肿瘤生物学与手术技术相对贡献的疑问。多模式治疗仍是标准治疗。全身化疗方案，通常包括大剂量甲氨蝶呤、多柔比星和顺铂，被常规纳入治疗算法。历史上，骨肉瘤被认为相对放射抵抗，传统光子放疗疗效有限。然而，现代放疗模式，包括调强放疗（IMRT）、立体定向体部放疗（SBRT）、质子束治疗（PBT）和碳离子治疗（CIT），扩大了治疗范围，尤其适用于解剖上不可切除的疾病。尽管在手术技术、内固定和放疗方面取得了进展，管理策略仍存在异质性，对于最佳手术切缘、放疗的作用或脊柱整体切除对生存的影响尚无共识。此外，现有文献主要由小型机构系列和基于注册库的回顾性分析组成，各有其固有局限性。鉴于原发性脊柱骨肉瘤的罕见性和不断演变的治疗模式，有必要对现有证据进行综合。本系统评价的目的是评估原发性脊柱骨肉瘤患者的手术方式、重建策略、辅助治疗、生存结局、局部复发模式和预后因素，特别关注切缘状态和多模式治疗的作用。
**方法**
**方案**
本系统评价按照系统评价和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行。方案前瞻性制定并预先定义，确保方法学透明度和可重复性。研究问题使用PICO框架构建：人群——诊断为原发性脊柱骨肉瘤的患者；干预——手术切除和/或多模式治疗（化疗、放疗、重建技术）；比较——不同研究间并非始终可用，但报告时包括不同手术方式或治疗方案；结局——生存（总生存、无病生存、中位生存期）、神经功能改善或恶化、疼痛缓解、并发症发生率及治疗相关发病率和死亡率。
**纳入标准**
研究人员纳入了所有已发表的、报告原发性脊柱骨肉瘤患者的临床研究。为确保稳健性，仅考虑至少包含5例病例的研究。要求研究至少提供以下结局之一的可提取数据：组织学亚型、肿瘤特征、神经功能状态、重建方法、化疗或放疗方案、生存结局、神经功能改善或恶化、疼痛缓解和并发症。排除标准为病例报告或少于5例患者的系列、转移性骨肉瘤研究以及未提供脊柱骨肉瘤特异性结局数据的研究。
**信息来源**
在PubMed/MEDLINE、Scopus、Web of Science和Cochrane Library中进行了全面检索，涵盖从数据库建库至2026年1月的所有记录。检索词结合了受控词汇和自由文本关键词，包括“spinal osteosarcoma”、“primary osteosarcoma of the spine”、“vertebral osteosarcoma”、“osteogenic sarcoma spine”和“spinal bone tumour”。使用布尔运算符精炼检索，并适当应用截词。检索策略由医学图书馆员进行同行评审，以最大化敏感性和特异性。对纳入研究和相关综述的参考文献列表进行了手工检索，以识别其他符合条件的文章。通过Google Scholar和ProQuest Dissertations探索灰色文献，但未发现符合纳入标准的灰色文献来源。初始检索未设置语言限制，但最终综合仅纳入英文全文。
**研究选择**
所有检索到的记录导入EndNote进行去重。两名评审员独立筛选标题和摘要的相关性。在正式筛选前，两名评审员对随机子集进行了校准练习，标题和摘要阶段的评审间一致性较高。在全文阶段排除的原因被记录，并反映在PRISMA流程图中。随后对可能符合条件的研究的全文根据纳入标准进行评估。分歧通过讨论或咨询第三名评审员解决。研究选择过程使用PRISMA流程图记录，详细说明识别、筛选、排除和纳入的记录数量。
**数据提取**
数据提取由两名评审员使用预先制定的标准化表格独立进行。提取的变量包括研究特征（作者、年份、国家、样本量、性别分布）、组织学亚型、肿瘤特征（大小、椎体水平、骨外延伸）、术前神经功能状态、重建方法、化疗和放疗方案、随访时间、生存结局（无病生存期、总生存期、中位生存期）、30天死亡率、神经功能改善或恶化、疼痛缓解和并发症。对于不完整或不清楚的数据，尝试联系研究作者。提取的数据进行交叉核对，差异通过共识解决。最终数据集制成表格，以便综合和荟萃分析。
**结局指标**
主要结局指标为总生存期、无病生存期和中位生存期。次要结局包括神经功能改善或恶化、疼痛缓解、并发症发生率（总体和手术）、30天死亡率及治疗相关发病率。
**偏倚风险评估**
纳入研究的方法学质量使用适用于研究设计的验证工具进行评估。对于队列研究和病例对照研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS），评估选择、可比性和结局领域。对于病例系列，采用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）核查表，评估纳入标准的明确性、连续招募、随访完整性和结局测量的可靠性。每项研究由两名评审员独立评估，分歧通过共识解决。研究被分类为低、中或高偏倚风险。
**数据综合**
由于纳入研究在治疗模式、患者队列和随访时间点方面存在相当大的异质性，仅进行定性综合。未进行合并定量荟萃分析。相反，结局如生存、神经功能改善或恶化、疼痛缓解和并发症发生率被描述性总结，突出研究间的模式和差异。这种方法允许在有意义的比较结果的同时，尊重报告之间的方法学差异。定性分析侧重于识别一致趋势、报告结局范围，并将结果置于临床实践和研究设计多样性的背景下。
**结果**
**研究选择**
文献检索识别出1,314条记录。去除重复后，847项研究进行了标题和摘要筛选。39篇全文文章评估了合格性。最终纳入18项研究，共2,239例原发性脊柱骨肉瘤患者，进行定性综合。PRISMA流程图显示了纳入分析的研究。
**研究特征**
研究设计具有异质性，包括单中心回顾性手术系列（如Schoenfeld等，2010；Feng等，2013；Gasho等，2025）、多中心双向队列（如Dekutoski等，2016）、大型基于人群的注册库分析[监测、流行病学和最终结果（SEER）和国家癌症数据库（NCDB）；Tang等，2022；J Wang等，2023；Huang等，2024；Jagtiani等，2024]以及聚焦放疗或多模式治疗的队列（如Evangelisti等，2024）。机构手术系列的样本量在5至58例患者之间，而最大的注册库（SEER）队列样本量达727例患者。地理上，研究来自北美、欧洲和亚洲。随访时间从现代粒子治疗队列的中位15.7个月到扩展整体切除系列超过10年的长期随访不等。
**患者和肿瘤特征**
在注册库队列中，观察到轻微男性优势（53-55%）。手术系列中诊断时的平均年龄从三四十岁到五六十岁不等。注册库数据涉及儿童队列（如Jagtiani等）以及老年人（SEER分析中平均45.2岁）。胸椎和腰椎水平最常受累。机构系列中常见骨外延伸，而注册库队列中初诊时转移性疾病的发生率在15-32%之间。组织学亚型报告不一，成骨细胞型和成软骨细胞型最常见。大型注册库研究表明，诊断时晚期、转移性疾病和高肿瘤分级与较差的生存独立相关。
**手术管理**
**A. 切除范围**：在机构手术队列中（10个手术系列共265例），在高容量中心，整体切除约占40-70%；当整体切除或Enneking适宜切缘技术上不可行时，进行病灶内或分块切除。在58例多中心队列中，53%的患者实现了Enneking适宜切除，并与改善的平均生存期（6.8年对比3.7年；p=0.048）和显著更低的局部复发率（p=0.001）相关。在32例现代手术系列中，整体切除与未校正中位生存期改善相关（81.5个月对比12.4个月，p=0.006），但在多变量回归分析中不显著。类似地，在16例手术队列中，接受广泛整体切除的患者均未出现局部复发或死于疾病，而60%的病灶内切除复发，50%导致死亡。一项较早发表的26例系列报告，尽管进行了多模式治疗，但总体预后较差，中位生存期为29.5个月。总体而言，多个队列的多变量模型并未一致确认整体切除是生存的独立预测因素。
**B. 重建策略**：重建技术因肿瘤清除的类型、范围、肿瘤特征和位置以及骨质量而异，包括后路器械固定（尤其是椎弓根螺钉锚定）、前后联合重建（使用钛网笼、碳纤维增强PEEK植入物等）以及广泛肿瘤切除后的胸壁重建。切除的椎体平均数量从1个到超过3个水平不等，取决于肿瘤范围。
**辅助治疗**
**A. 化疗**：所有机构队列均报告了多模式化疗，通常包括大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂和异环磷酰胺的组合。在注册库分析中，化疗的给药与部分模型中的生存改善相关。在报告的情况下，新辅助化疗后的组织学反应——切除标本中的肿瘤坏死程度——与生存改善相关，但此类反应数据在纳入研究中记录不一致。
**B. 放疗**：放疗（RT）利用在纳入研究中变化不一，从注册库队列的21-32%到机构队列的近乎普遍使用。模式包括常规光子放疗、IMRT、SBRT、质子束治疗和碳离子治疗。在一项评估病灶内大体全切除后粒子治疗的20例队列中，接受高能粒子治疗的小亚组3年疾病特异性生存（DSS）为100%。注册库研究也在部分分析中报告放疗是疾病特异性生存的独立预测因素。
**生存结局**
生存结局的报告具有异质性。中位总生存期在668例SEER队列中为15个月，在22例国际研究中为23个月，在26例机构系列中为29.5个月，在现代32例队列中为45.5个月，在多中心双向队列中为6.7年。另一方面，5年生存率在机构研究中报告为10.8%，SEER数据为16.8%，骶骨聚焦研究为38.7%，部分手术队列为43-60%，20例合作组分析为53-60%（5-10年生存报告）。总体而言，注册库队列一致显示长期生存率低于高容量手术系列。
**局部复发**
局部复发率从整体切除队列的约10%到病灶内切除后的约44%不等。在多中心双向队列中，Enneking不适宜切除与显著增加的局部复发相关（p=0.001）。
**神经功能结局**
在报告的情况下，50%的患者术后神经功能改善（尤其是在较小手术队列中），而部分研究报告新发神经功能缺损4-10%。治疗后神经功能恶化相对少见且报告不一致。注册库研究未一致报告神经功能结局。
**并发症**
机构手术系列的总体并发症率在20%至50%之间。常见并发症包括伤口感染、硬膜切开、呼吸系统并发症、内固定失败和神经功能缺损。现代手术队列的30天死亡率较低（0-2%），而注册库研究中30天死亡率在0-6%之间。在儿童队列中，14%的病例发生非计划再入院。
**预后因素**
在各项研究中，独立的负面预后因素包括高龄（>60岁）、高肿瘤分级、区域分期、存在远处转移以及缺乏手术治疗。在727例患者的大型SEER队列中，经倾向评分匹配后，手术与改善的总生存和癌症特异性生存独立相关。尽管整体切除在未校正分析中显示出生存优势，但多变量模型并未一致确认切缘状态具有独立预测性。
**讨论**
**注册库与机构系列之间的生存差异**
本综述的一个显著发现是基于人群的注册库研究与高容量机构系列之间存在明显的生存差异。大型SEER队列一致报告中位生存期约为15-23个月，5年总生存率低于20%。相比之下，部分选择的机构手术队列显示结局显著改善，接受根治性切除的患者中位生存期超过4-6年，5年生存率接近50-60%。注册库分析显示手术与改善的总生存和癌症特异性生存独立相关。然而，这些数据集缺乏切缘分类和手术细节。这种差异可能反映了机构系列中对可切除疾病的选择偏倚、转诊至三级中心的偏倚，以及注册库数据中化疗和放疗细节报告不完整。这些注册库队列可能代表了实际的人群负担，而机构系列则反映了优化的多学科治疗环境。
**手术技术与重建策略**
在机构手术系列中，手术策略主要取决于肿瘤位置（颈椎对比胸腰椎对比骶骨）、硬膜外延伸/脊髓压迫以及实现肿瘤学切缘的可行性。多个队列专门比较了全脊椎整体切除（TES）/Enneking适宜切除与病灶内切除/全脊椎分块切除/Enneking不适宜切除。重建策略因病变的位置和范围而异。各队列报告的重建选择包括自体骨/异体骨结构、钛笼/网笼结构、椎体骨水泥增强以及碳纤维植入物技术（包括碳纤维增强PEEK复合植入物，以减少成像伪影并便于术后监测或放疗规划）。一个较小但重要的亚组包括需要联合脊柱和后外侧胸壁切除的肿瘤。这些手术采用前后联合策略，并纳入胸壁重建（如网片重建和软组织瓣覆盖），反映了当疾病延伸至椎体之外进入胸腔时实现局部控制的复杂性。
**辅助和新辅助治疗**
**化疗方案和时机**：大多数机构队列采用与骨肉瘤标准治疗大致一致的多模式化疗，常见方案包括大剂量甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂±异环磷酰胺和/或依托泊苷的组合。研究间的关键差异不在于是否使用化疗（通常使用），而在于序贯（新辅助对比辅助）、方案异质性以及部分数据集报告不完整。组织学反应，通常以切除标本中肿瘤坏死百分比量化（Huvos/Salzer-Kuntschik分级），是骨肉瘤结局最有力的决定因素之一：良好反应（≥90%坏死）始终与更好的总生存相关，而反应差则识别出系统性复发和局部失败高风险患者。由于有效的细胞减灭可降低肿瘤分期并使肿瘤-组织界面更清晰，化疗反应与实现足够手术切缘的可行性机械相关；因此，组织学反应差应被视为负面预后信号，需要加强或修改系统治疗，而非仅依赖切缘状态。根据所有部位高级别骨肉瘤的既定方案，对于可切除高级别疾病的适合患者，通常首先给予新辅助化疗，因此所提出的框架应理解为在序贯中定位切除，而非倡导先行手术。一个未解决的重要问题是定义新辅助化疗后的最佳手术切缘。肿瘤消退可能改变病变的影像学表现，同时残留的微观病灶可能超出残余肿块。因此，外科医生必须决定切除范围应覆盖原始治疗前肿瘤体积还是化疗后残余病变。在脊柱骨肉瘤中，将切除范围扩展至包括原始肿瘤边界可能显著增加神经和血管并发症，而将切除限制于残余病变则有留下隐匿性微观病灶的风险。当前证据对此复杂平衡提供的指导很少，这突显了未来前瞻性研究的重要领域。
**放疗利用和模式**：放疗的使用在各队列中差异很大，反映了历史实践和技术的演变。常规光子放疗在较老的队列和混合模式系列中经常使用，报告的总剂量历史在50-60 Gy范围内——这一上限主要由脊髓的放射耐受性（约45-50 Gy）决定，且被广泛认为对内在放射抵抗的肿瘤是亚治疗剂量。有意义的肿瘤杀伤效应被认为需要显著更高的生物有效剂量（约70 Gy
RBE或更多），现代质子束和碳离子技术可通过陡峭的剂量梯度实现，同时尊重脊髓和内脏的耐受性。现代高能粒子治疗（质子束治疗和/或碳离子治疗）在当代系列中得到强调，特别是在解剖可切除病例中作为病灶内大体全切除的补充策略。部分现代队列在未使用粒子治疗时也纳入SBRT或高度适形光子技术，或作为多模式挽救/局部控制方法的一部分。相关并发症不可忽视，包括放射性脊髓病、椎体压缩性骨折和骨愈合受损、食管炎和皮炎，以及放射性继发性恶性肿瘤的长期风险，这在年轻患者中尤其相关。
**整体切除悖论：生物学与技术**
在多个机构队列中，整体切除在未校正分析中显示生存改善。在多中心双向队列中，Enneking适宜切除与显著改善的中位生存期和更低的复发率相关。同样，与病灶内切除相比，全脊椎整体切除与部分患者无复发相关。然而，多变量建模通常减弱了这一益处。这一明显矛盾需要仔细解读。尽管多个机构系列报告了Enneking适宜切除后局部控制和生存改善，但这些发现应谨慎解释。特别是，现有回顾性研究，包括多中心双向队列，并未提供足够粒度以确定改善的结果是由于切缘阴性手术本身的肿瘤学获益，还是由于技术上可切除肿瘤的选择偏倚、更大的机构专业知识，或为了追求更宽切缘而愿意接受更高的手术并发症。整体切除可能并不显得独立保护性，因为选择接受Enneking适宜手术的患者可能具有更有利的肿瘤解剖，而外科医生也可能在部分患者中接受了显著更高的手术并发症以实现肿瘤学上合适的切缘。此外，多节段疾病和骶骨受累仍是负面预后因素，且切缘状态可能与肿瘤分期相关，而非独立决定生存。这些重要的混杂因素无法通过现有回顾性数据充分评估。尽管如此，复发数据一致显示病灶内切除后失败率更高。这表明，尽管整体切除可能无法完全克服侵袭性肿瘤生物学，但它可能减轻局部复发。这表明，即使全身疾病负荷最终决定长期生存，局部控制仍然至关重要。
**多模式治疗在脊柱中的作用**
与四肢骨肉瘤不同，脊柱通常需要在肿瘤学切缘和神经功能保留之间做出妥协。因此，脊柱骨肉瘤本质上是一种多模式疾病。化疗仍是基础，与四肢骨肉瘤方案相似（甲氨蝶呤、多柔比星、顺铂±异环磷酰胺）。注册库分析也确认化疗是一个重要的生存相关变量。然而，脊柱在频繁依赖放疗方面有所不同。历史上，骨肉瘤被认为具有放射抵抗性。然而，现代技术，包括IMRT、SBRT、质子束治疗和碳离子治疗，挑战了这一范式。在当代20例患者队列中，病灶内大体全切除后高能粒子治疗在短期疾病特异性生存（DSS）方面显示出前景——小亚组3年DSS为100%。这些发现表明，在整体切除不可行的解剖受限肿瘤中，有意的减瘤手术联合精准高剂量粒子治疗（结合系统化疗）可能代表一种生物学上合理的替代方案。这种多模式升级可能代表了解剖受限脊柱肿瘤最现实的范式。
**脊柱骨肉瘤的解剖和生物学独特性**
脊柱骨肉瘤在几个方面与四肢疾病不同：(a) 诊断时晚期比例更高，(b) 骨外延伸频率更高，(c) 常伴有硬膜外侵犯，以及难以实现广泛切缘。这些特征部分解释了与四肢骨肉瘤相比生存率较差的原因。胸椎和腰椎的优势已被一致报道，且推测脊柱静脉丛可能促进早期转移性疾病播散。注册库分析已确定高龄、高肿瘤分级、区域/转移分期和缺乏手术是独立的负面预后变量。
**有意的“Enneking不适宜”手术加高能粒子治疗**
综述文献中一个值得注意的当代范式是，对于不可切除的脊柱骨肉瘤，有意的病灶内大体全切除（GTR；当整体切除不可行时）后接高能粒子治疗作为局部控制策略。
**局部复发作为核心驱动因素**
机构系列中局部复发率仍然显著，尤其是在病灶内切除后。即使在整体切除队列中，复发率也不可忽略。这强调了两个问题：(a) 局部控制仍是生存的核心，(b) 仅靠切缘状态可能不足，需要优化系统治疗。未来研究必须聚焦于将局部控制策略与改进的系统性和生物靶向治疗相结合。基于分析，研究人员提出了临床指南和描述原发性脊柱骨肉瘤管理实践框架的算法。
**原发性脊柱骨肉瘤的生物学考虑**
除了解剖限制，脊柱骨肉瘤的侵袭性临床病程可能反映了内在的肿瘤生物学。与四肢骨肉瘤相比，脊柱肿瘤经常以更晚期和更大的骨外延伸出现。脊柱骨肉瘤的分子谱分析仍然有限。大多数可用数据来自四肢疾病，其特征是复杂核型异常、染色体不稳定性、TP53和RB通路改变以及高基因组异质性。脊柱骨肉瘤是否表现出独特的分子特征或治疗脆弱性仍然未知。尚未进行脊柱特异性靶向治疗试验。这些生物学现实有助于解释整体切除悖论：即使技术上最佳的切除也可能无法克服侵袭性系统性疾病生物学。切缘状态影响局部复发，而肿瘤分级、转移潜能和宿主因素最终决定生存。未来的研究需要纳入分子分层和生物学风险建模，以优化患者选择并个体化治疗策略。
**证据基础的局限性**
当前文献受限于回顾性设计、小型机构队列、异质性的切缘报告、不一致的生存终点以及缺乏标准化的神经功能结局测量。注册库分析缺乏手术细节，而机构系列缺乏外部有效性。不存在整体切除与病灶内切除的前瞻性比较试验，且由于疾病罕见，此类研究可能不可行。此外，纳入研究均未充分报告新辅助化疗如何影响手术切缘规划，或切除是根据原始治疗前肿瘤范围还是治疗后残余病变进行规划，这限制了对Enneking适宜切除真正肿瘤学意义的解读。除了这些限制，纳入研究表现出显著的临床和方法学异质性——涵盖不同治疗时代、手术理念、化疗和放疗方案、切缘定义和随访时间——这排除了直接跨研究比较，也是未进行定量荟萃分析的主要原因。两种主要队列类型之间可能存在差异性选择偏倚：机构手术系列优先捕获在三级转诊中心管理、患有局限性可切除疾病的年轻患者，而基于人群的注册库队列捕获了包括转移性、不可切除或未治疗疾病患者的未选择真实世界人群。这种结构性差异，而非单独的手术技术，可能解释了机构系列中观察到的明显生存优势，并应缓和切缘相关结局的解读。
**未来方向**
未来研究必须聚焦于标准化Enneking切缘报告、前瞻性多中心脊柱肉瘤注册库、粒子治疗与光子放疗的比较评估，以及将分子和生物学标志物整合到预后模型中。现代管理应基于转移状态、可切除性和患者功能状态进行个体化。
**结论**
脊柱骨肉瘤在人群水平上仍与较差的生存相关。然而，在专科多学科中心治疗的部分患者可能实现显著改善的结局。在可行的情况下，整体切除似乎提供了持久局部控制的最佳机会。当切缘受解剖限制时，减瘤手术（有意的“Enneking不适宜”手术）联合高能粒子治疗代表了有希望的当代替代方案。将护理集中到具备先进手术和放疗模式的高容量肉瘤中心可能是至关重要的。
