综述：椎动脉袢：一项系统评价与荟萃分析

《European Spine Journal》：The vertebral artery loops: a systematic review and meta-analysis

　　

目的：椎动脉袢（Vertebral Artery Loops, VALs）是椎动脉走行中的局灶性偏移，可引起搏动性神经根压迫，并显著增加颈椎手术期间医源性血管损伤的风险。尽管单个病例并不常见，但其作为一种公认的“隐匿性危险”因素，识别后可改变术前规划。研究人员旨在估算VALs的合并患病率，解释已报道数据间广泛差异的原因，并将上述数据转化为颈椎手术术前决策的实用框架。方法：遵循PRISMA指南，研究人员在PubMed、Web of Science和Google Scholar中进行系统检索，纳入58篇文献进行定性综合。其中10项报告了受检椎动脉（VAs）数量及检出袢数的原始研究被纳入比例荟萃分析。采用DerSimonian–Laird随机效应模型处理原始比例；以Freeman–Tukey双反正弦（Double Arcsine, DAS）变换作为方差稳定敏感性分析。异质性经Cochran’s Q和I2评估，并预设按研究方法学（放射影像学队列 vs. 解剖/形态测量系列）进行亚组分析。结果：10项研究共含7,475条VAs及126处袢，VALs随机效应患病率为1.71%（95% CI 0.87%–2.55%），存在显著异质性（I2 = 93.4%；Q = 136.9；p < 0.0001）。亚组分析显示异质性主要源于方法学：放射影像学队列合并患病率为1.09%（95% CI 0.60%–1.58%；I2 = 82%），而两项小型解剖/形态测量系列（同为统计离群值）合并约39%。剔除后，原始比例（1.09%）与Freeman–Tukey（1.19%）估计趋同，证实非选择性放射人群中患病率稳健处于约1–2%。临床相关袢最常见于V2段中颈水平（C4–C6）；内侧袢伴椎体扇形缺损及横突孔增大，外侧/椎间孔内袢伴颈神经根病。结论：VALs少见但危险 disproportionally。合并患病率应理解为基线验前概率，间接骨性征象可大幅提升该概率。当见椎体扇形缺损、横突孔增大或非典型（非C6）入椎点，或拟行复杂前路减压/颅椎器械置入时，应行术前CTA/MRA并刻意修正手术通道。

引言

椎动脉（Vertebral Arteries, VAs）构成后脑循环优势动脉供血源，灌注脑干、小脑及枕叶。经典描述VA分四段：V1（孔前）、V2（孔内）、V3（寰椎/硬膜外）、V4（硬膜内）。在颈椎受限骨韧带环境中，VA可表现为延长性动脉病变性偏移。术语在不同研究中变异较大，常见分类为迂曲（tortuosity，平滑S或C形延长）、扭结（kinking，锐角成角）、盘绕（coiling，完整360°环形）及袢（looping，局灶U或S形转向伴内侧/外侧/后侧突出）。本文特指局灶性血管重定向的袢，而非广泛扩张或迂曲，因袢突入手术走廊或椎间孔，具独特临床及操作后果。VA袢（VALs）临床意义有二：其一，突入椎间孔袢致搏动性神经根压迫，表现为颈臂痛或神经根病；其二，内侧移位袢可重塑邻骨（如椎体扇形缺损、横突孔增大），在前路与后路颈椎手术中构成“隐匿性危险”。报告患病率自大型影像筛查<0.5%至小型形态测量>50%不等，反映病例定义、抽样框架、成像方式及人群风险谱差异。已知VA偏移危险因素含发育变异（异常入椎节段、永存第一节间动脉）、获得性动脉延长（老龄、高血压、动脉粥样硬化、血流动力学应力）及遗传性结缔组织/动脉迂曲综合征（如Marfan、Loeys–Dietz综合征）。本研究假设非选择性放射人群中VALs少见，且既往患病率差异主因方法学与定义而非真实生物变异，并定量估算合并患病率、解释异质性、转化至外科决策框架。

材料与方法

研究假设非选择性放射人群中椎动脉袢少见，且广泛变异源于方法学及病例定义。设计遵从PRISMA。首要结局为VALs患病率。范围限定袢为局灶U/S形重定向，不泛化至所有扩张/异常VA；检索词中心为袢形态及其近义，未以广义延长性动脉病为先。综合检索引文数据库至2024年，组合“vertebral artery” AND (“loop” OR “looping” OR “tortuous” OR “kink” OR “coil”)。合格定量合成须报受检VA数及袢数，纳入人类尸解与影像研究；病例报告留质综但排除患病率汇总。排除胎/动物、无可提数、非英全文及系统性结缔组织病队列。两评审独立筛摘，获373记、去重22、全评70、定58质综10量汇。提取作者/年、型（尸解/解剖-形态或放射）、模态、VA数、袢数、节段/临床表现及预设方法学子组（放射影像 vs. 解剖形态）。偏倚用AQUA五域评。统计用jamovi及R metafor，原始比例DerSimonian–Laird随机，异质Cochran’s Q及I²；Freeman–Tukey双反正弦变换稳方敏，Miller逆换回；剔高患离群敏析；预设法学子组析异质。

结果

纳入10原发研，7475 VA及126袢，样本65–2108。8放射影队，2小解剖形态。随机合并患1.71%（95% CI 0.87%–2.55%），粗率1.69%（126/7475），异质显（I²=93.4%；Q=136.9；df=9；p<0.0001；τ²=0.000125）。高异质主由法致：放射队合1.09%（CI 0.60%–1.58%；I²=82%）；两解剖形态合约39%，恰为最小最高患非放射离群，系宽形态定义及选尸材，非术者影像遇率。剔两研敏析放射估1.09%；十研FT变回3.89%因小高患加权，剔后FT估1.19%近原1.09%，证非选放射人群众1–2%稳健。前文述及先前综或为广VA变异而非袢，或为叙无合并率，本首供袢特合并率及法释异质与决策框。质文中VALs最常V2段中颈（约C4–C6）；内侧投影重塑骨致椎体扇缺/横突孔大；外侧后外椎间孔压出根致颈臂痛，症因搏动压非静机窄。

讨论

本综给袢特合并率，并重其术台意义：VALs少见但危险不成比，合并率非流终而是基线验前概率，依骨征及术式上调下行。非选放射人约1–2%，剔两形态离群后原与FT近，总异质>90%非法疑，亚组解法驱。大影筛报<0.5%因仅计明确袢；小形态高序因宽定选材；术前宜用放射亚组~1%。胚胎发育中VA由颈节间动脉纵吻成，退留异常入椎及永存第一间动解颅椎接；动与软骨横突密触，异走塑骨，故椎体扇缺/横突孔大/异入为可靠放射足印，将骨征转为验前指。操作决策三阶：识（平扫CT/片见扇缺、横突孔大、非C6入、颈臂痛不匹配盘级或椎基底症提袢）；影（见征或拟多节ACDF/椎体切除/后颅椎置，行CTA/MRA定袢段向距）；改（前路V2内侧移缩安切区，避高速钻刮，思 cage/钉道；后颅椎V3/寰袢变C1–C2轨宜导替；C1–C2/C2–C3痛治前影避异管；孔袢脉动压不响应常盘骨减压，可微血管减压/动脉转位等）。症状袢病理混先天走入、后天延（高压硬化）、颈退变空间改，脉动压故仅间盘骨除不足。节段义：V2横突内最常内侧袢压根及扰前路；V3/寰袢绕C1多变关颅椎置及C1–C2操；V1/V4少袢但涉重建颅内涵。大影系报V2异（非C6入、内侧袢）约5–7%，绝袢涉V2表颈痛根椎基底。术语乱（袢/盘/迂）碍精流，故采表定并荐后将形态段向距报以利风险分层。限：样影定义异致异质，已亚组非独；原比离敏FT证；缺段侧数据限量剖；发偏不免异症易报。

结论

椎动脉袢为非选择性放射人群约1–2%少见变异，但临床重超频。剔两非放射离研后原与FT估稳合，文献广幅由法非生物变。实务非率本身乃应对：间接骨征升验前，触发术前CTA/MRA，确袢刻意改道。术前识袢既防脉动根病枉术，亦免颈椎置管灾难伤。