玻璃体切除术后干眼：一项关于眼表变化及相关危险因素的前瞻性研究

《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》：Post-vitrectomy dry eye: a prospective study of ocular surface changes and associated risk factors

　　

目的：评估玻璃体切除术(PPV)对干眼体征和症状的影响，并识别相关因素。方法：这项前瞻性研究纳入了60名接受初次PPV的连续患者。研究人员在术前、术后1个月和3个月使用Schirmer试验、泪膜破裂时间(TBUT)、角膜和结膜染色、泪液渗透压以及眼表疾病指数(OSDI)问卷评估干眼。结果：纳入60名患者（平均年龄70.4岁；67%女性）。43.7%的病例进行了联合晶状体玻璃体切除术，78.3%接受了球后麻醉。与基线相比，术后1个月平均Schirmer评分下降（8.5 mm vs. 11.7 mm, p=0.014），并在3个月时恢复到基线水平。下结膜丽丝胺绿染色和润滑剂使用在1个月时增加（p=0.039和p=0.014）。OSDI评分在1个月时与基线相比无变化（p=0.756），但在3个月时比基线改善（25.4 vs. 32.5, p=0.042）。TBUT、浅表点状角膜病变(SPK)和渗透压未显示统计学显著变化。年龄较大与1个月时较低的Schirmer值相关（r = -0.427, p=0.006）。在多变量分析中，手术持续时间与更高的SPK评分和更低的TBUT值独立相关。结论：PPV与短暂的眼表改变相关，在术后1个月最明显，3个月时部分恢复。年龄较大和手术时间较长与术后干眼易感性增加独立相关。OSDI评分在视网膜手术后应谨慎解读，因为视力恢复可能影响报告的症状。

玻璃体切除术后干眼：眼表变化及相关危险因素的前瞻性研究解读

**研究背景与目的**
玻璃体切除术（pars plana vitrectomy, PPV）自20世纪70年代引入以来，已成为治疗玻璃体视网膜疾病的标准术式，但其术后并发症仍受关注，其中眼表改变和干眼症（dry eye disease, DED）近期被逐渐认识。尽管前段手术（如白内障摘除、屈光手术）后干眼已有广泛研究，但后段手术如PPV对眼表的影响尚缺乏系统探讨。现有少量研究（N=6）直接调查了PPV对眼表完整性的影响，但文献在设计、人群特征和结局指标上存在异质性，难以明确PPV后眼表变化的时间过程和风险因素。因此，本研究旨在通过前瞻性队列研究，评估PPV对干眼体征和症状的影响，并识别相关因素，以期为术后预防和早期干预提供依据。

**研究设计与方法**
研究人员开展了一项前瞻性队列研究，纳入60名连续接受初次PPV的患者（平均年龄70.4±9.9岁，66.7%女性），样本来源为以色列特拉维夫医学中心。主要技术方法包括：使用Schirmer I试验（无麻醉）评估泪液分泌量；使用泪膜破裂时间（tear break-up time, TBUT）评估泪膜稳定性；通过荧光素和丽丝胺绿染色结合牛津染色系统（Oxford Staining System）评分，量化角膜浅表点状角膜病变（superficial punctate keratopathy, SPK）和结膜表面损伤；采用TearLab?系统测量泪液渗透压；使用眼表疾病指数（Ocular Surface Disease Index, OSDI）问卷评估主观症状。手术由同一名经验丰富的玻璃体视网膜外科医生（SS）采用标准23G三巩膜隧道技术完成，部分患者联合白内障超声乳化术（phacoemulsification）。术后常规使用氧氟沙星和醋酸泼尼松龙滴眼液。统计方法包括Wilcoxon检验、Spearman相关、Mann-Whitney U检验及广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）多变量分析，调整年龄、性别、糖尿病状态、手术类型（单独PPV vs. 联合phaco-PPV）、麻醉类型和手术持续时间等潜在混杂因素。

**研究结果**
**患者人口统计学**：纳入60名患者，平均年龄70.4岁，66.7%为女性。85.2%因黄斑裂孔、视网膜前膜和玻璃体积血接受择期PPV。78.3%使用球后麻醉（retrobulbar anesthesia），43.7%行联合晶状体玻璃体切除术（combined phaco-vitrectomy）。平均手术时间39.1±17.2分钟。

**干眼动态变化**：与基线相比，术后1个月平均Schirmer试验值显著下降（从11.7 mm降至8.5 mm，p=0.014），人工泪液使用比例增加（p=0.007）。下结膜丽丝胺绿染色在1个月时显著增加（p=0.039），颞侧结膜染色在3个月时显著增加（p=0.005）。OSDI评分在1个月时无显著变化（p=0.756），但在3个月时改善（从32.5降至25.4，p=0.042）。TBUT、SPK评分和泪液渗透压无统计学显著变化。年龄与1个月时较低的Schirmer值呈负相关（r=-0.427, p=0.006）。多变量分析显示，手术持续时间独立预测更高的SPK评分（p=0.003）和更低的TBUT值（p=0.001），且与鼻侧和颞侧结膜染色增加相关。单独PPV组与联合phaco-PPV组比较，1个月时鼻侧结膜丽丝胺绿染色在单独PPV组更高（p=0.003）。

**讨论与结论**
讨论部分指出，PPV后干眼的病理生理可能涉及巩膜隧道插入时的结膜机械创伤、术中角膜神经损伤、手术暴露（如眼罩、内照明）及术后含防腐剂滴眼液的影响。本研究观察到Schirmer值下降和结膜染色增加，提示术后早期泪液分泌减少和眼表完整性受损，但3个月时部分恢复，表明这些变化是短暂性的，与既往白内障手术及全视网膜光凝后的研究一致。年龄较大患者因泪液分泌减少和眼表脆弱性更易发生术后干眼。手术时间延长独立预测角膜染色加重和泪膜稳定性下降，支持缩短手术时间以保护眼表。麻醉类型方面，Tenon囊下联合全身麻醉（sub-Tenon with general anesthesia）在单变量分析中与更差的OSDI评分相关，但多变量分析中不显著，提示可能受手术复杂性等因素混杂。OSDI评分在术后应谨慎解读，因其部分项目（如阅读功能）受术后视力恢复影响，而非单纯反映干眼症状。研究局限性包括样本量较小（可能不足以检测小效应）、排除已存在眼表疾病患者、单中心单术者设计、3个月随访期可能遗漏慢性变化，以及未评估睑板腺功能。结论翻译：PPV与泪膜质量和眼表完整性的短暂但可测量的恶化相关，术后1个月最明显，这些变化在大多数患者中3个月内消退。OSDI问卷结果在术后应谨慎解读，因可能受术后视力变化影响。老年患者及接受Tenon囊下联合全身麻醉的患者似乎更易发生术后DED，可能受益于早期干预。提高对术后眼表变化的认识并主动管理可能提高患者满意度、改善视力结果并促进术后治疗依从性。该研究发表于《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》。