《Neurocritical Care》：Hematoma Coagulation is Associated with Perihematoma Edema Volume in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage
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背景：在急性脑出血（ICH）中，血肿体积和血肿周围水肿（PHE）导致颅内压（ICP）升高。红细胞裂解产物的释放加速PHE形成。动物研究表明，凝血因子的积累促进PHE增长。控制血肿扩张（HE）仍是临床首要任务。促进血肿凝固可减少HE，但凝固可能增加PHE。研究人
背景：在急性脑出血（ICH）中，血肿体积和血肿周围水肿（PHE）导致颅内压（ICP）升高。红细胞裂解产物的释放加速PHE形成。动物研究表明，凝血因子的积累促进PHE增长。控制血肿扩张（HE）仍是临床首要任务。促进血肿凝固可减少HE，但凝固可能增加PHE。研究人员利用定量磁共振成像（MRI）对凝血状态进行成像，研究了凝固与PHE之间的相互作用。方法：本研究纳入20例高血压性ICH患者，在发病后72小时内三个时间点（T1、T2、T3）完成连续三次MRI。图像在3T MRI系统上获取，采用三维（3D）FLAIR、T1w和多梯度回波（mGRE）序列。FLAIR和mGRE图像用于量化血肿体积（HV）和PHE体积，而凝血体积（CBVol）通过定量磁敏感图（QSM）测量。在血肿内，磁化率大于0.5 ppm的体素被视为凝血。分析CBVol与血肿和PHE体积的关系。采用Wilcoxon符号秩检验进行连续时间点间的组间比较。结果：在12例男/8例女患者中，平均年龄为63.4±11.5岁。在首次（T1）和末次成像（T3）之间，PHE体积（22.6±14.2 mL至31.5±20.2 mL；p=0.005）和CBVol（3.21±3.3 mL至5.58±4.8 mL；p=0.0007）显著增加。CBVol在T2（r=0.543，p<0.05）和T3（r=0.80，p<0.001）时与PHE体积呈显著正相关。校正HV后，该关联在T3时仍独立显著（偏r=0.554，p=0.021）。同样，HV在所有时间点与PHE体积均呈强显著关联（p<0.001），校正CBVol后，该关联在所有时间点仍显著（偏r=0.578–0.692，所有p<0.02）。结论：血肿凝固和血肿大小均影响PHE体积。本研究结果对使用促凝疗法治疗患者的临床管理具有启示意义。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
急性脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）后，血肿周围水肿（perihematomal edema, PHE）是继发性脑损伤的重要驱动因素。PHE不仅源于神经炎症，还因血肿凝块回缩和静水压机械性升高而在发病后48小时内加剧，并可持续增长达3周，导致脑实质疝、中线移位及皮质脊髓束（corticospinal tract, CST）受压等严重并发症，进而引起偏瘫。既往研究提示PHE扩张速率与临床结局相关，但该关系尚不明确。PHE通常分为细胞毒性水肿和血管源性水肿，其中血管源性水肿是PHE扩张的主要贡献者，且随着时间推移，两种类型常重叠。动物实验表明，将未肝素化的全血注入猪脑（模拟ICH）可导致显著更大的PHE，提示血凝固在PHE发展中起关键作用；而凝血酶抑制剂（如水蛭素和阿加曲班）可减轻水肿。然而，在临床管理中，促进血肿凝固以控制血肿扩张（hematoma expansion, HE）是优先目标，但凝固本身可能增加PHE。因此，需要定量评估血肿凝固与PHE之间的关联，以优化促凝疗法等临床策略。
**研究内容与结论**
本研究由研究人员在《Neurocritical Care》发表，利用定量磁共振成像（MRI）技术，首次在人体中揭示了血肿内凝块体积与PHE体积的正相关关系。研究纳入20例高血压性ICH患者，在发病后72小时内三个时间点（T1: 12–24 h; T2: 36–48 h; T3: 60–72 h）进行连续MRI扫描。结果显示，PHE体积和凝血体积（clotted blood volume, CBVol）随时间显著增加，且CBVol与PHE体积在T2和T3呈显著正相关，校正血肿体积（hematoma volume, HV）后该关联在T3仍独立显著。此外，血肿大小与PHE体积在所有时间点均呈强相关，且独立于CBVol。这些发现表明，血肿凝固和血肿大小均独立影响PHE体积，为临床使用促凝疗法时的风险-获益评估提供了重要依据。
**主要技术方法**
1. **患者队列**：纳入2021年10月至2022年5月期间于纪念赫尔曼医院-德克萨斯医学中心收治的20例高血压性ICH患者（12男/8女，平均年龄63.4±11.5岁），排除外伤、动脉瘤、动静脉畸形、需去骨瓣减压及MRI禁忌者。
2. **影像采集**：采用3.0T Philips Ingenia MRI系统，获取三维（3D）FLAIR、T1w及多梯度回波（multi-gradient echo, mGRE）序列。
3. **容积测量**：利用Analyze 12.0软件，基于FLAIR图像分割血肿体积（HV）和PHE体积（PHEV）。
4. **凝血体积测量**：通过定量磁敏感图（quantitative susceptibility mapping, QSM）处理mGRE相位数据，以磁化率>0.5 ppm定义凝血体素，计算凝血体积（CBVol）。
5. **统计分析**：采用Pearson相关分析、偏相关分析及线性混合效应模型，评估HV、CBVol与PHEV的关联，并校正年龄、性别、抗血栓治疗等混杂因素。
**研究结果**
**血肿周围水肿体积与磁化率**
PHEV从T1（22.6±14.2 mL）至T3（31.5±20.2 mL）显著增加（p=0.005）；PHE磁化率从T1（-0.052±0.03 ppm）至T3（-0.101±0.10 ppm）呈下降趋势（p=0.06），提示血管源性水肿导致抗磁性水含量增加，稀释了顺磁性铁。
**凝血体积（CBVol）**
CBVol从T1（3.21±1.01 mL）至T3（5.58±1.00 mL）显著增加（p=0.0007），反映血肿内凝血过程的动态进展。
**血肿周围水肿体积与血肿体积的关联**
HV与PHEV在所有时间点均呈强正相关（T1: r=0.677, p=0.001; T2: r=0.761, p<0.001; T3: r=0.860, p<0.001），校正CBVol后相关性仍显著。
**凝血体积与血肿周围水肿体积的关联（校正血肿体积）**
CBVol与PHEV在T1呈弱相关（r=0.425, p=0.089），在T2（r=0.543, p=0.020）和T3（r=0.800, p<0.001）显著增强。校正HV后，T3仍保持独立显著（偏r=0.554, p=0.021），表明凝固对PHE的贡献独立于血肿大小。
**凝血体积与血肿体积的关联（校正PHEV）**
CBVol与HV在所有时间点均呈强相关（T1: r=0.655, p=0.004; T2: r=0.773, p<0.001; T3: r=0.854, p<0.001），校正PHEV后仍显著。
**凝血体积与PHEV的可预测性**
线性混合效应模型显示，年龄每增加1岁，CBVol减少0.229 mL（p=0.0023）；CBVol每增加0.0055 mL，PHEV增加1.00 mL（p<0.001）。在另一模型中，CBVol每增加1.00 mL，PHEV增加2.5 mL（p=0.001），HV每增加1.00 mL，PHEV增加0.76 mL（p=0.006），校正年龄和性别后仍显著。
**基线临床评估与PHEV可预测性**
基线NIHSS评分每增加1分，PHEV增加1.72 mL（p<0.001）；GCS评分每增加1分，PHEV减少2.42 mL（p=0.048）。校正混杂因素后，NIHSS仍为显著预测因子（β=1.37, p=0.039）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究首次利用无创定量MRI方法在人体中证实了血肿凝固与PHEV的正相关，与既往动物实验及Naidech等人（2008）报告的血浆凝血酶-抗凝血酶复合物水平与PHEV正相关的临床发现一致。研究还发现，PHEV与CBVol的关联在T3独立于HV，提示除凝血因子外，红细胞裂解释放的血红蛋白降解产物（通过氧化应激和炎症反应）也参与PHE形成。此外，口服抗凝药（OAT）相关ICH患者相对PHE较小，可能与凝血酶抑制有关。研究局限性包括样本量小、回顾性设计、仅纳入轻度ICH患者，以及部分患者抗血栓治疗和缺失的连续NIHSS数据。**结论部分**：本研究证明了血肿内凝血（磁化率>0.5 ppm的体素）与血肿周围水肿（PHE）体积之间的正相关，以及与年龄的负相关。这些发现具有重要的临床意义，并强调需要更大规模的、系统性的基于MRI的研究来进一步验证和扩展这些观察结果。
