综述：初级保健环境中的骨质疏松症和骨折后管理：一项系统综述

《Osteoporosis International》：Osteoporosis and post-fracture management in the primary care setting: a systematic review

　　

为综合初级保健环境中骨质疏松症和脆性骨折管理的证据，研究人员使用Ovid Medline、Embase、Scopus和PsycINFO进行了一项系统综述，以识别2005年至2025年间发表的研究。符合条件的研究包括定性、定量或混合方法设计，这些研究考察了初级保健中年龄≥50岁成年人的骨质疏松症和脆性骨折护理的任何阶段（风险评估、诊断、治疗、预防）。两名研究人员独立筛选研究、提取数据，并使用混合方法评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool）评估方法学质量。结果被分为四个领域：（1）医疗服务提供者和患者的知识、认知与经验；（2）骨质疏松症诊断与治疗模式；（3）改善护理的干预措施；（4）最优护理的障碍与促进因素。共纳入80项研究，包括横断面调查、队列研究、随机对照试验和定性研究。临床医生的知识水平中等，在指南熟悉度、骨折风险评估和药物治疗方面存在缺口。骨质疏松症和脆性骨折广泛存在识别不足和治疗不足，筛查率低、诊断检测率低，且符合指南条件的患者中存在大量治疗不足。电子决策支持和骨折联络服务等干预措施持续提高了骨密度（BMD）检测和合理处方率。骨质疏松症和骨折后护理的系统层面障碍包括有限的咨询时间、责任分配不明确以及护理环境之间的沟通碎片化，而患者层面障碍涉及对骨质疏松症的理解有限和对药物的担忧。初级保健中的骨质疏松症管理仍不充分。系统整合、协调员驱动的方法结合有针对性的患者教育，能有效提高诊断率和治疗率，凸显了减少后续骨折和改善患者预后的已知策略。

**引言**
骨质疏松症（osteoporosis）以骨密度（BMD）降低和骨微结构退化为特征，导致骨骼脆弱和脆性骨折（fragility fractures）风险增加。全球约18.3%的人口受其影响，50岁以上人群中约三分之一女性和五分之一男性一生中将经历一次骨质疏松相关骨折。尽管指南推荐筛查、诊断及药物与非药物干预，骨质疏松症仍广泛存在诊断不足和治疗不足，即“骨质疏松症治疗缺口”（osteoporosis treatment gap）。初级保健在骨质疏松症的识别和管理中起关键作用，但常因医生（GPs）认知不足、有限咨询时间、竞争性临床优先事项及患者对药物副作用的担忧等障碍，导致BMD检测率低和骨折后治疗启动不足。骨折联络服务（FLS）等协调性多学科项目已显示可提高调查和治疗率，但多在三级医疗环境中实施。本系统综述旨在全面检查初级保健环境中的骨质疏松症和骨折护理，具体目标包括：（1）评估医疗服务提供者和患者的知识、认知与经验；（2）综合当前诊断与治疗模式；（3）总结改善诊断与骨折预防的干预策略；（4）识别关键障碍与促进因素。

**材料与方法**
本系统综述遵循PRISMA指南，方案注册于PROSPERO 2025（CRD420251160541）。纳入标准为：英文发表的原创研究，采用定性、定量或混合方法设计，在初级保健环境中进行，涉及50岁以上成人或初级保健提供者，关注骨质疏松症和脆性骨折护理的任何阶段。排除系统综述、荟萃分析、评论等。检索数据库包括Ovid Medline、Embase、Scopus和PsycINFO，时间范围2005-2025年。两名研究人员独立筛选、提取数据，采用混合方法评价工具（MMAT）评估质量。结果按四个领域分类：健康提供者和患者知识/认知/经验、诊断与治疗模式、改善护理的干预措施、障碍与促进因素。定量数据主题性总结，定性数据采用Thomas和Harden的主题综合法分析。

**结果**
纳入80项研究，主要来自加拿大、美国、澳大利亚和欧洲。研究设计包括横断面研究（n=27）、回顾性队列/审计（n=13）、前瞻性队列（n=7）、随机对照试验（RCT，n=9）、前后对照研究（n=5）、准实验设计（n=3）、定性研究（n=12）和混合方法研究（n=2）。方法学质量总体较高，71.3%的研究获得4星以上MMAT评分。

**健康提供者和患者的知识、认知与经验**
20项研究涉及此主题。全科医生（GPs）的骨质疏松症知识总体中等，在药理学、诊断阈值和骨折风险因素方面存在缺口。例如，一项捷克调查显示GPs平均得分为12.2/21，知识随年龄增长而下降。仅52%的摩洛哥GPs正确定义骨质疏松症（T-score≤-2.5 SD），73%不熟悉FRAX工具。患者知识普遍不足，许多患者未认识到脆性骨折会增加再骨折风险，也不了解药物治疗可降低未来骨折风险。

**骨折风险评估工具和临床指南的知识与使用**
8项研究报告GPs对骨折风险工具或指南的使用有限。例如，比利时研究显示仅三分之一GPs了解FRAX，德国调查中仅一半GPs对指南有合理认知。时间限制和缺乏整合是未充分利用工具和指南的主要原因。

**骨质疏松症诊断与治疗模式**
20项人群观察性研究显示诊断和治疗模式不佳。BMD检测率低：加拿大骨折患者中仅40%有BMD记录，澳大利亚仅23%接受DXA扫描，台湾60岁以上女性仅13%有正式诊断记录。治疗缺口显著：符合指南条件的患者中25-50%未接受治疗。例如，加拿大骨折后仅29%的骨质疏松症患者得到适当治疗，英国37%的编码患者从未接受药物治疗。处方模式差异大，依从性数据有限，但显示早期停药率高。

**改善骨质疏松症诊断和骨折护理的干预措施**
23项干预研究评估了电子决策支持系统、骨折联络服务、教育项目和人群筛查工具。总体而言，BMD检测和合理处方率一致提高。例如，电子病历（EMR）提醒和患者教育信件增加了DXA检测和药物使用。骨折联络服务提高了骨质疏松症诊断编码和抗骨折药物处方。人群筛查试验显示高风险个体治疗率增加。但仅3项研究报告临床结局（骨折、死亡率），结果不一致：一项筛查试验降低了新骨折发生率，另一项FRAX筛查试验未显示显著效果。

**最优护理的障碍与促进因素**
21项研究识别了多层次障碍。临床医生层面：骨质疏松症被视为较低优先级，存在时间限制、风险工具使用不确定性和对药物副作用的担忧。系统层面：责任分配不明确（GPs、骨科医生、FLS团队之间），急性与初级保健服务间沟通碎片化，导致护理连续性中断。患者层面：对骨质疏松症和BMD检测理解不足，对药物长期安全性的担忧，以及医患信任度低影响依从性。促进因素包括协调性护理协议、明确的角色分工和患者教育材料。

**讨论**
本系统综述综合了80项研究，表明初级保健中骨质疏松症和骨折后护理存在持续且显著的缺口。临床医生知识有限，诊断和治疗率低，干预措施如FLS和EMR提示可有效提高检测和治疗率，但临床结局改善证据有限。系统整合、协调员驱动的方法（如FLS）是改善护理的关键，但需进一步研究骨折终点和成本效益。

**结论**
初级保健中的骨质疏松症管理仍以识别不足和治疗不足为特征。系统整合、协调员驱动的策略能有效提高高风险患者的识别和治疗启动率，是减少后续骨折和改善患者预后的关键。