慢性肾脏病儿童与青少年动态动脉僵硬指数研究：来自儿童慢性肾脏病研究（CKiD）的报告

《Pediatric Nephrology》：Ambulatory arterial stiffness index among children and adolescents with chronic kidney disease: a report from the Chronic Kidney Disease in Children Study

　　

背景
本研究旨在量化慢性肾脏病（CKD）儿童与青少年中，动态动脉僵硬指数（AASI）与高血压状态之间的关联，并识别AASI的其他预测因素，包括体质指数（BMI）、蛋白尿以及矿物质代谢指标。

方法
研究人员分析了儿童慢性肾脏病研究（CKiD）前瞻性队列中654名参与者在1283次研究访视期间收集的数据。AASI根据动态血压监测（ABPM）数据计算，定义为舒张压（BP）对收缩压进行最小二乘线性回归所得斜率系数的1减值。高血压状态依据诊室血压和ABPM共同判定。采用带有广义估计方程（GEE）的线性回归模型，以校正同一参与者随时间重复测量AASI所产生的相关性，从而量化AASI与高血压状态之间的关系。

结果
在首次成功完成ABPM的访视时，中位年龄为12岁，61%为男性，15%存在肥胖，中位估算肾小球滤过率（eGFR）为49 ml/min/1.73 m²。超过半数（57%）报告当前使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂进行降压治疗，但仍有42%符合异常ABPM标准（依据更新指南，总体/清醒期/睡眠期平均舒张压/收缩压升高）。隐匿性高血压（MH）较为常见（27%），且与正常血压状态相比，其AASI显著升高（AASI均值差：+0.051，95%置信区间（CI）：0.032，0.071）。男性和较高BMI与较高AASI相关，但蛋白尿的存在以及血清钙或磷异常与AASI无关。

结论
在CKD儿童与青少年中，AASI与MH及BMI相关，可能成为该人群血管僵硬度的有用无创测量指标。

该文发表于《Pediatric Nephrology》，围绕慢性肾脏病（CKD）儿童与青少年心血管风险早期识别这一重要问题展开。儿童期起病的CKD患者成年后心血管死亡风险显著升高，而其早发性心血管病的机制尚未完全阐明。现有研究提示，早期血管老化（EVA，指内皮功能异常及动脉僵硬提前加速出现）可能是关键通路之一。动脉僵硬度升高在成人中已被证实与心血管事件、舒张功能障碍、认知受损、肾小球滤过率下降及其更快进展有关。然而，儿童尤其是CKD儿童中，血管僵硬的便捷评估方法仍相对有限。脉搏波速度（PWV）虽是常用无创指标，但主要局限于研究场景，且依赖训练有素人员操作。相比之下，动态血压监测（ABPM）已广泛用于CKD儿童临床管理，而由ABPM数据推导的动态动脉僵硬指数（AASI）可能提供一种可及性更高的血管僵硬替代指标。尽管成人研究已提示AASI与血管僵硬其他指标及心血管结局相关，但在CKD儿童中的证据仍然不足，因此有必要开展本研究。

研究人员依托儿童慢性肾脏病研究（CKiD）这一北美多中心前瞻性队列，对CKD儿童与青少年中AASI与血压表型、体质指数（BMI）、肾病严重程度、蛋白尿及矿物质代谢之间的关系进行系统分析。研究的主要目标是量化AASI与高血压状态及心血管风险标志物之间的关联，并重点检验AASI是否与隐匿性高血压（MH）、更高BMI和CKD严重程度正相关。次要目标是描述AASI随ABPM状态变化而发生的动态改变，判断血压控制改善或恶化时AASI是否出现相应变化。

本研究主要采用以下关键技术方法：研究样本来自北美50余家中心的CKiD前瞻性队列，纳入所有具有成功ABPM及同期诊室血压数据的年度访视。血压评估同时结合诊室血压与24 h动态血压监测（ABPM），AASI定义为舒张压对收缩压最小二乘线性回归斜率的1减值。高血压表型依据美国儿科学会（AAP）与美国心脏协会（AHA）标准分为动态高血压、白大衣高血压、隐匿性高血压和正常血压。统计学上采用带广义估计方程（GEE）的线性回归分析重复测量数据，并进一步分析连续两次ABPM之间AASI年变化与ABPM状态转归之间的关系。

研究共纳入654名儿童的1283人次访视。首次成功ABPM时，受试者中位年龄约12岁，61%为男性，中位eGFR为49 ml/min/1.73 m²，57%正在使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ACEi/ARB）。尽管存在较高比例的降压治疗，异常动态血压仍较常见，其中MH占据显著比例。研究结果显示，AASI总体中位数为0.32，而不同高血压表型之间分布存在明显差异。

Hypertensive status and distribution of AASI
研究人员通过比较不同血压表型的AASI分布发现，MH组的AASI最高，其中位数为0.37，而动态高血压组中位数最低，为0.26。若按ABPM正常与异常二分类，异常ABPM者AASI高于正常ABPM者。进一步在MH内部分析发现，孤立夜间高血压者AASI最高，提示夜间血压异常可能与血管僵硬更密切相关。该结果表明，在CKD儿童中，单纯依赖诊室血压可能低估与血管损伤相关的异常血压负担，而MH尤其值得重视。

Predictors of ambulatory arterial stiffness index (AASI)
在线性回归分析中，未校正模型显示，与正常血压相比，MH与更高AASI显著相关；白大衣高血压和动态高血压则表现为较低的平均AASI。调整混杂因素后，这一模式仍然存在：MH与AASI升高独立相关，而白大衣高血压及动态高血压的AASI仍低于正常血压组。除血压表型外，男性、年龄较大、身高z评分较高、ACEi/ARB使用以及超重或肥胖均与更高AASI相关，并呈现BMI分级升高、AASI随之增加的剂量-反应关系。相反，eGFR、CKD病因分类（肾小球性与非肾小球性）、蛋白尿、血清钙异常及血清磷异常均未显示与AASI存在显著相关性。补充分析还表明，完整甲状旁腺激素（iPTH）、青春期状态及颈动脉内中膜厚度（cIMT）与AASI之间亦未见显著关联。

Annualized change in AASI by transitions in ABPM status
研究人员进一步考察连续两次ABPM之间AASI的年变化。总体上，AASI年中位变化仅轻度增加（+0.003/年）。但按ABPM状态转归分层后发现，若受试者由首次异常ABPM转为后续正常ABPM，则AASI年变化中位数为负值（?0.02），即AASI呈下降趋势；而持续正常、持续异常以及由正常转为异常者，AASI均表现为轻度正向变化。这提示，若能及时识别并有效控制异常动态血压，尤其是MH，可能有助于延缓或改善CKD儿童的血管僵硬进展。

讨论部分指出，本研究最重要的发现是：在CKD儿童与青少年中，相较于正常血压，MH与AASI显著升高独立相关，且BMI越高，AASI越高。这一结果强化了ABPM在CKD儿童中的临床价值，因为MH在该队列中非常常见，而诊室血压无法识别这部分高风险人群。研究同时指出，多数符合24 h高血压标准的受试者属于MH，且其中相当比例表现为夜间高血压，这可能解释为何MH而非动态高血压与AASI升高关系更强。研究还提示，AASI可作为ABPM衍生的附加指标，用于评估整体心血管风险与血管僵硬程度。

对于未观察到eGFR、蛋白尿及矿物质代谢指标与AASI显著相关，作者认为可能与CKiD队列中CKD严重程度范围相对较窄有关，也可能说明血清钙、磷并非反映血管僵硬形成的敏感替代指标。研究还承认若干局限性，包括CKD分期分布较集中、每位参与者可用于纵向比较的ABPM次数有限、未具体分析不同降压药类别与AASI关系，以及缺乏非CKD健康对照组。尽管如此，该研究仍具有重要意义：它支持在高风险CKD儿童中常规开展ABPM，尤其是在诊室血压正常时，以识别MH；同时，AASI作为ABPM直接可得的无创指标，可能帮助临床进行风险分层、指导治疗和随访频率设定。

研究结论部分可译为：AASI与CKD儿童及青少年的MH和BMI相关，可能成为该人群血管僵硬度的一种有用无创测量指标。总体而言，本研究为CKD儿童心血管风险的早期识别提供了新的证据，提示在常规ABPM基础上关注AASI，有助于更全面地评估早期血管老化及其潜在临床后果。