《World Journal of Pediatrics》：Strengthening adaptive functioning and participation in the contemporary spinal muscular atrophy paradigm: clinical perspectives and future directions
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背景：存活运动神经元（SMN）增强疗法问世后，脊髓性肌萎缩症（SMA）患儿的发育轨迹发生显著改变。在治疗时代，超越生存与运动功能结局的以患者为中心的全面诊疗模式至关重要，必须纳入日常功能（“适应性功能”）与参与度评估。方法：研究人员通过PubMed数据库开展文
背景：存活运动神经元（SMN）增强疗法问世后，脊髓性肌萎缩症（SMA）患儿的发育轨迹发生显著改变。在治疗时代，超越生存与运动功能结局的以患者为中心的全面诊疗模式至关重要，必须纳入日常功能（“适应性功能”）与参与度评估。方法：研究人员通过PubMed数据库开展文献综述，检索截至2025年发表的相关文献。检索关键词包括：“脊髓性肌萎缩症”“适应性功能”“适应行为”“国际功能、残疾和健康分类”“功能”“参与度”“患者报告结局指标”。依据与当前SMA照护范式的 contextual 相关性筛选文献，优先纳入可阐释国际功能、残疾和健康分类（ICF）及适应性功能应用的临床研究。结果：本综述凸显日常功能与参与度在当代SMA治疗范式中的重要性日益提升。现有证据表明，适应性功能在移动、自我照护、社交及神经发育领域均受影响。ICF提供了实用且多维的框架，支持全面评估模式，突破传统基于表现的、以运动为核心的结局限制，更好地捕捉日常功能相关能力，这些能力直接影响SMA患儿及其家庭的独立性、参与度与生活质量。此外，ICF可辅助识别治疗目标、指导个体化诊疗并促进多学科协作。当前证据的局限性在于，多数研究完成于SMN增强疗法问世前，这凸显了评估适应性功能的必要性——尤其是在患者报告结局指标领域，以支持个体化照护与有意义的长期结局评估。结论：ICF高度适用于治疗时代SMA的全面管理，可通过多维视角阐释SMA的疾病特征。制定包含ICF框架、旨在理解与改善结局的核心SMA最小结局集是优先任务，对SMA患者、家属及临床医师具有重要实践意义。该方法推动了关键的范式转变，将功能与参与度确立为临床诊疗与科研的核心关注点。
引言
脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种罕见神经肌肉疾病，发病率为1/10000。该病由存活运动神经元1基因（SMN1）双等位致病性变异导致，引发广泛表达的存活运动神经元（SMN）蛋白缺乏。发病年龄与严重程度与旁系同源的存活运动神经元2基因（SMN2）拷贝数呈负相关。其发病机制导致脊髓与脑干α运动神经元不可逆变性，进而引发肌肉萎缩无力、神经功能障碍与合并症累积及功能丧失。历史上SMA根据发病年龄与达到的最大运动里程碑分为不同类型：胎儿型（0型，最严重）、7月龄前发病（Ⅰ型，无法独坐）、7-18月龄发病（Ⅱ型，可独坐）、18月龄后发病（Ⅲ型，可行走）及成年发病（Ⅳ型，最轻）。随着SMA的早期诊断与SMN增强治疗的应用，健康结局已发生变革，目前采用基于当前运动功能的分类（非独坐者、独坐者、站立者、行走者）指导最佳实践，运动功能测量仍是临床试验中展示治疗效果的核心指标。尽管运动功能评估具有重要意义，但SMA患者强调需要具有日常直接相关性的功能结局，这要求采用全面的评估模式，捕捉新治疗格局下SMA的全谱表型与多维影响。目前研究多聚焦于健康相关生活质量（HRQoL）——涵盖影响福祉的生理、心理与社会认知因素，而HRQoL的关键却未被充分探索的促进因素是适应性功能，即个体应对日常个人需求并积极参与环境的能力，其与个体年龄与环境背景下预期的独立性标准相符，包含神经发育因素、神经认知及社会沟通技能等功能的决定性因素，是全球研究中新SMA范式下儿童疗效的重要标志物。世界卫生组织（WHO）的国际功能、残疾和健康分类（ICF）为SMA适应性功能评估提供了框架，其将个体日常功能描述为健康与情境因素的相互作用。ICF包含身体功能与结构、活动、参与三大核心组件，以动态互联的网络模式全面描绘健康状态。ICF融合了医学与社会两种健康模型：医学模型认为残疾导致功能受损，社会模型则认为社会对个体功能施加限制，二者通过“活动”实现融合，以明确残疾或环境对功能的影响。适应性功能是ICF的核心，涵盖“活动”与“参与”领域。ICF进一步区分了“能力”与“表现”：能力指临床环境中通过标准化工具测量的个体最佳功能，表现指日常环境中的典型功能，通过自我报告评估。比较个体的能力与表现可评估并优化环境对功能的影响。借助ICF编码系统，其可直接作为分类工具，也可用于开发新的评估工具与制定罕见、复杂慢性病儿童的干预目标，在SMA新时代具有捕捉结局、制定优先级与个体化干预的重要潜力。本综述旨在综合现有关于ICF作为多维整合框架的文献，为临床医师评估与优化SMA儿童日常参与度及功能提供依据，同时凸显其在当代SMA治疗时代的适用性与价值，助力提供以人为本及家庭中心的照护。
方法
研究人员在PubMed采用靶向文献检索策略，结合关键词与医学主题词（MeSH）进行检索。检索关键词包括：“脊髓性肌萎缩症”联合“适应性功能”“适应行为”“国际功能、残疾和健康分类”“功能”“参与度”“患者报告结局指标”。纳入截至2025年7月发表的英文全文文献，同时通过手动检索参考文献列表补充相关全文文献。筛选标准为与当前SMA照护范式具有contextual相关性，排除SMN增强疗法问世前关于生存与预后的研究。优先纳入具有直接临床相关性、可优化照护（对患者有意义、可操作且与临床结局相关）的原始研究，重点关注阐释ICF应用、适应性功能与参与度、有意义的结局及SMA患者报告结局（PRO）指标使用的文献。
结果
国际功能、残疾和健康分类及其在脊髓性肌萎缩症儿童中的应用
ICF已应用于多种肢体残疾儿童队列研究，包括未接受SMN增强治疗的SMA患者，被证实是评估功能与必要环境支持的可靠有效框架，同时可识别医学模型评估无法发现的个体化支持需求。一项针对Ⅱ型SMA患儿（19月龄）的概念验证研究采用ICF编码集作为评分工具，在治疗启动时及启动后6个月进行评估，以确定患儿功能目标、指导多学科管理及监测改善情况。评分基于临床评估与标准化量表，包括Hammersmith婴儿神经学检查第2部分（HINE-2）、Hammersmith功能运动量表（HFMSE）、儿童功能独立评定量表（WeeFim）及儿童生活质量量表（PedQL）。研究发现，在接受环境干预（SMN增强治疗与康复）后，患儿的活动与参与评分均有提升，证实ICF可用于指导SMN增强治疗时代的全面管理。另一项研究采用标准化访谈评估6例Ⅱ、Ⅲ型SMA青少年的功能模式，结果显示队列存在躯体功能损害（包括运动、呼吸与球部功能），日常活动与参与度存在挑战，尤其是日常生活活动（如自我照护、进食、穿衣）困难。研究还发现，参与者识别的环境影响因素（如无障碍交通、设备可及性、政府支持）可改善或加重功能限制。两项研究共同强调了SMA的多维特性及ICF在分析复杂因素、制定个体化多学科照护方案中的价值。
脊髓性肌萎缩症儿童的适应性功能
SMN增强治疗时代前已有两项主要研究评估SMA儿童适应性功能，均发现功能受限并支持其作为结局指标的相关性。一项SMA自然史研究采用WeeFim评估39例儿童（4例Ⅰ型SMA）的功能状态，涵盖自我照护、认知与移动领域。结果显示超过90%的儿童需要移动辅助，楼梯管理是独立性的持续障碍；所有Ⅰ型SMA儿童及大多数Ⅱ型SMA儿童（73%）需要自我照护辅助，尤其是沐浴与穿衣。但WeeFim尚未在SMA人群中验证，且作为自我报告工具易受社会期望偏倚影响，加之队列应答率低与流失偏倚，可能低估了功能困难。另一项针对50例神经肌肉疾病儿童（含14例SMA，年龄2.4-13.6岁）的适应性功能与心理健康研究证实了自我照护与移动领域的挑战：SMA队列的沟通、认知、社交与自我导向技能与常模数据匹配，但健康与安全、家庭生活及自我照护技能受损。这些历史研究支持将适应性功能纳入照护模型，并为小样本SMA人群的适应性功能提供了参考，但在SMN增强治疗时代的外部效度有限。SMN增强治疗时代，已发表的相关研究较少。Lee等人的研究在努西那生钠治疗对Ⅱ、Ⅲ型SMA患者健康相关生活质量（HRQoL）及照护者负担影响的纵向评估中，采用儿童残疾评价量表计算机自适应测试版（PEDI-CAT）评估适应性功能，发现责任与社会认知领域有显著有意义的改善，但移动与日常活动领域随时间无显著变化。针对Ⅰ型SMA患儿（n=15，0.0-6.1岁）的神经认知特征研究采用文兰适应行为量表第二版（VABS-II）、Griffiths儿童发育量表第三版（Griffiths III）评估适应性功能，同时评估焦虑、情绪、应对策略及父母压力等心理结局，结果显示整体适应性功能存在缺陷，适应性行为总分为68.67，运动技能（58.40）与日常生活技能（68.73）存在特异性薄弱点，且VABS-II总体适应行为总分与Griffiths III总发育商一致，证实存在显著的全局性适应缺陷。这些研究一致显示经治Ⅰ型SMA队列适应性功能较低，主要由运动功能与日常活动薄弱导致，尽管上述量表有助于绘制功能优势与挑战，但VABS-II与Griffiths III尚未在SMA人群中得到验证。近期一项针对接受努西那生钠治疗的学龄期Ⅱ、Ⅲ型SMA儿童（8.73-11.90岁）的研究，从治疗启动至14个月进行纵向评估，采用SMA独立性量表上肢模块（SMAIS-ULM）等多项工具，发现治疗启动后独立性显著提升，同时队列焦虑与抑郁症状改善。
SMN增强治疗时代的神经发育
早期神经发育是儿童期乃至全生命周期神经认知功能的重要基础，受生物因素、早期经历与环境的共同影响。神经认知功能涵盖日常认知、行为调节与语言相关结局等关键技能，对理解并适应日常环境、满足日常需求至关重要，但目前常与适应性功能分开报告。对于接受SMN增强治疗的表型多样Ⅰ型SMA新兴队列，潜在的长期神经认知后遗症是需要重点关注的议题。既往疾病修饰治疗问世及新生儿筛查实施前，Ⅰ型SMA患儿无法存活至语言发育年龄（或因气管切开术无法发声），如今其神经发育特征已显现差异。临床研究已在单中心小样本中识别出经SMN增强治疗儿童的神经发育差异，包括认知、表达性语言与沟通能力表现。采用Griffiths III、Bayley婴儿与幼儿发育量表第三版（BSID-III）等通用儿科神经发育工具的研究发现语言能力不足及孤独症谱系障碍的存在。尽管现有文献中病例报告及不同程度提及神经发育合并症，但一项国际调查显示，报告存在神经发育合并症的参与者中仅30%接受过正式神经发育障碍评估。目前关于神经发育的研究结论尚不一致，这种异质性可能源于方法学挑战：缺乏适合年龄、可区分运动相关无力与神经发育障碍的SMA特异性测量工具。此外，纵向评估对于识别认知与运动功能在塑造接受性与表达性语言发育（包括词汇、口部运动技能、发音与发声投射）中的复杂相互作用至关重要。
捕捉脊髓性肌萎缩症儿童的适应性功能：未来展望
学界日益认识到需要开发统计学稳健的SMA特异性PRO指标，以捕捉适应性功能并与ICF框架保持一致。目前评估SMA儿童适应性功能的疾病特异性工具极少，且经验证可敏感检测适应性功能纵向变化的工具更少，适用于12岁以下儿童的工具尤为匮乏。迄今为止，PEDI-CAT是唯一经过验证可用于儿科SMA队列、专门评估适应性功能的常模参照PRO指标。该工具为照护者报告的通用量表，用于评估儿科人群不同能力的适应性功能，与ICF的活动和参与领域高度契合。其用户接受度高，一项纳入96例参与者的研究显示，92.1%的受访者认为移动与日常活动领域提供的信息具有意义。针对SMN增强治疗前SMA队列的PEDI-CATRasch分析显示，该工具可有效评估Ⅱ、Ⅲ型SMA患者的移动能力及Ⅲ型SMA患者的日常活动。但在移动与日常活动领域，Ⅰ型SMA儿童中存在地板效应，因PEDI-CAT无法敏感区分无法独坐或独站儿童的变化。但随着SMN增强治疗的应用及SMA儿童新运动技能的获得，预计早诊断患儿中不会出现此类地板效应。SMAIS-ULM是用于评估Ⅱ、Ⅲ型SMA儿童及成人独立生活技能与日常生活活动的PRO工具，已在评估risdiplam对Ⅱ、Ⅲ型（非行走）SMA患者疗效的临床试验中使用。此外，临床试验与单中心研究已采用其他（基于表现的）通用儿科评估工具捕捉适应性功能的重要组成部分，包括神经发育、语言与认知，常用工具包括Griffiths III、BSID-III与VABS-II。值得注意的是，BSID-III的运动与认知分量表已被纳入risdiplam治疗症状前婴儿临床试验的临床结局评估中，后者包含的注意熟悉与陌生物体、寻找掉落物品、假装游戏等项目显示，患儿能力与年龄匹配的无SMA儿童相似。但这些量表并非SMA特异性，无法恰当区分真正的神经发育合并症与运动无力的后遗症（如语言表达），限制了其在捕捉适应性功能重要组成部分中的实用性。
共同设计有意义的脊髓性肌萎缩症患者报告结局指标
近期多项研究致力于识别SMA社区优先事项，为开发有意义的PRO指标提供依据，其中功能被列为高度重要的结局。PROfuture项目是开发捕捉SMA适应性功能PRO指标的重要进展，旨在通过确定影响SMA患者的核心领域，采用5场半结构化焦点小组（照护者与10岁以上SMA患者参与）确定了纳入PRO的10个核心领域，首要领域为疲劳与易疲劳性、疼痛、脊柱侧凸与挛缩、喂养及呼吸。PROfuture项目参与者同时强调，当前的基于表现的量表无法捕捉SMN增强治疗对日常功能的影响。另一项研究同样发现，功能能力是SMA患者与照护者感知有意义变化的主要决定因素，参与者一致认为作为功能替代指标的运动功能量表敏感性不足，难以识别微小但有意义的功 能变化，而日常活动、疲劳与吞咽等结局的测量更为重要。这些优先事项在SMN增强治疗后儿童存在持续疲劳与球部完整性受损证据的背景下尤为重要。近期一项由临床医师、SMA患者与倡导团体参与的研讨会聚焦SMA的PRO指标，一致认为研究应从HRQoL转向评估日常功能的有意义变化，强调当前评估功能的PRO工具构建于SMN增强治疗时代之前，存在天花板效应，亟需新的评估方法以指导个体化干预、优化功能。
讨论
在SMA照护迎来治疗革命第一个十年的前夕，研究与临床优先级正经历重大转型。SMN增强治疗时代，历史优先级（进行性运动丧失、呼吸与营养照护）已快速转变为关注长期生存与生活质量的决定因素——尤其是日常功能与参与度。随着首批通过新生儿筛查确诊的儿童开始入学并参与社区活动，建立坚实的证据基础以制定适宜的支持方案迫在眉睫。随着SMA儿童发育轨迹的持续实时演变，预测、测量并优化其在家庭、学校及社区中的适应性功能与参与度仍是重大挑战。通过ICF框架视角，采用适宜的PRO与基于表现的工具有效捕捉适应性功能，是引导未来SMA照护发展方向的重要一步，需要在研究与临床环境中进一步探索与整合。描述SMA儿童的适应性功能与参与度，对于解答临床医师、照护者与患者对SMA长期照护轨迹的疑问至关重要。真实世界研究已开始定义适应性功能的多样性并应用ICF框架，但目前仍存在诸多空白：对SMA儿童功能优势与劣势的具体领域、适应性功能的环境调节因素的理解不足；治疗前时代识别的适应性功能重要决定因素（生理性疲劳与照护者压力）在后治疗范式下尚未得到充分探索。例如，疲劳是常见、复杂且特征不明的SMA症状，直接影响日常参与度、功能水平与生活质量，其已知的步态与移动影响常限制个体的运动功能与参与。针对SMA患者及其家庭的定性研究也支持这一观点，疲劳常与对丧失运动功能与独立性的恐惧、日常活动参与受限相关联。作为主要SMA症状，表征疲劳对适应性功能的广泛深远影响日益重要。此外，SMN增强治疗前的研究已识别父母/照护者压力是影响父母支持儿童获得功能增益能力的重要环境因素，照护SMA儿童的心理、生理、社会与经济需求导致中重度压力。开展捕捉适应性功能、评估环境影响、识别SMA儿童适应性功能长期差异相关可修饰因素的研究，对倡导个体化照护至关重要。在临床与研究环境中整合PRO指标，是评估接受SMN增强治疗SMA儿童队列适应性功能的必要条件，可填补SMA儿童日常功能相关知识空白，指导以儿童和家庭为中心的康复照护以优化结局。PRO指标适用于评估个体对健康与功能的感知，SMA群体呼吁加强合作以解决社区优先事项，这类指标符合临床医师与服务对象收集有意义数据、响应SMA社区议程的期望，其临床应用正日益增加。然而，PRO指标的应用面临诸多挑战。罕见病患者报告的序数功能量表的统计学特性因依赖小规模异质队列开发而受到批评，可能对功能变化敏感性不足。此外，本人或照护者报告指标存在固有偏倚，应答可能受应答者的个人、环境与 sociocultural 因素影响（如文化、性别、地域），这对涉及日常体验（如自我照护、移动、沟通）的条目尤为相关。因此，PRO指标的构建与解读必须考虑SMA群体的多样性，以及参与者与验证组的对比情况。临床环境中采用多源评估（如综合自我报告与照护者报告的PRO指标、基于表现的评估及临床评价）至关重要，可充分发挥PRO与基于表现测量的优势，同时降低其局限性。自我报告与照护者报告结局的视角差异已有定论，可丰富对家庭负担与未被察觉的痛苦的认知，提供更全面的健康与情境评估。开发与ICF一致的SMA特异性PRO指标，可确保评估有意义的结局，进而指导未来的目标设定与临床优先级。但目前缺乏经过验证的、评估SMA儿童适应性功能的疾病特异性PRO指标，仍是捕捉这些结局的挑战。未来的SMA PRO工具需恰当高效，捕捉形成性研究揭示的因素（疲劳、疼痛、脊柱侧凸、功能、挛缩、喂养、呼吸无力、社会沟通困难），并与ICF框架保持一致。PRO的验证需通过Rasch分析确定最优条目数量与评分格式（覆盖全谱表型），随后评估外部效度、信度及对功能独立性相关有意义变化的敏感性。开发并在临床中整合此类工具，将促进对接受SMN增强治疗SMA儿童队列的适应性功能评估，实现对需要早期干预儿童的高效分层。
局限性
当前证据的局限性包括样本量小、横断面与单中心设计、侧重特定表型，限制了结果的可靠性与外部效度。需要建立涵盖所有表型、年龄、诊断与治疗模式的系统性方法，以更全面地理解适应性功能。此外，有必要在不同医疗与文化背景下开展进一步研究。
实践建议
将ICF作为生物-心理-社会模型实施，是推动SMA照护中适应性功能与参与度成为核心、为照护者、临床医师与多学科照护团队提供通用沟通语言、促进以儿童和家庭为中心的目标设定的重要举措。在神经肌肉门诊 operationalize ICF框架需要熟悉其核心术语，并理解该框架在SMA儿童中的应用方式。ICF框架的实践应用可分为三个核心行动：活动与参与度评估、以儿童和家庭为中心的目标设定、干预处方（针对活动限制与环境影响）。活动与参与度评估应整合PRO指标、基于表现的测量与临床评价，以识别优势与挑战领域及环境影响因素。多学科目标设定及后续的对应干预处方可依托ICF框架进行映射，考量各项措施对儿童活动与参与度的影响。总之，随着SMN增强治疗引入后SMA照护进入新的十年，反思进展并规划下一阶段的发展方向恰逢其时。在SMA患者优先事项的引导下，通过ICF框架领域评估适应性功能并予以落实，对于预后判断、干预调整及提供最佳实践照护具有重要意义。随着接受SMN增强治疗的表型多样儿童队列的出现，临床医师采用全面SMA管理模式、帮助家庭做好儿童未来功能能力准备的时机已经成熟。
