术前腰大肌指数与骨骼肌指数截断值在食管切除术后风险分层中的比较临床效用

《Surgery Today》：Comparative clinical utility of preoperative psoas muscle and skeletal muscle index cutoffs for risk stratification after esophagectomy

　　

摘要目的：比较术前腰大肌指数（PMI）与骨骼肌指数（SMI）截断值分层在预测食管切除术后肺部并发症（PPCs）及生存结局中的临床效用。方法：这项单中心回顾性研究纳入334例因胸段食管癌接受食管切除术的患者。研究人员在L3水平CT图像上测量术前SMI和PMI，并使用既定截断值进行分类。采用多变量逻辑回归分析其与PPCs的关联，并评估5年总生存（OS）和无复发生存（RFS）率。结果：研究中共有110例患者发生PPCs。低PMI组的PPCs和肺炎发生率显著高于非低PMI组，而基于SMI的分组间未见显著差异。多变量分析中，低PMI与PPCs独立相关（OR 2.17，95% CI 1.16–4.07；p=0.02），但低SMI则无此关联。在未校正分析中，低PMI组显示出更差的5年OS和RFS，而SMI与这些结局无关。在调整其他预后因素的Cox回归分析中，低PMI与长期结局的关联减弱。结论：术前PMI与食管切除术后PPCs的关联强于SMI。尽管未校正分析显示存在关联，但在校正分析中低PMI并未独立预测更差的长期结局。

**论文解读：术前腰大肌指数与骨骼肌指数截断值在食管切除术后风险分层中的比较临床效用**

**研究背景**
食管癌是全球癌症相关死亡的主要原因之一。食管切除术作为最具侵袭性的胸外科手术，在实现局部区域控制和治疗局部晚期食管癌方面发挥关键作用。然而，术后肺部并发症（PPCs）的发生严重影响患者健康相关生活质量、住院时间、医疗费用及总生存（OS）。既往研究已识别出多种术前危险因素，包括年龄、体重指数、吸烟史、肺功能及呼吸肌功能等。在基于CT的肌肉减少症（sarcopenia）标志物中，骨骼肌指数（SMI）被广泛用于围手术期风险评估。Prado等提出的SMI截断值在欧美人群中应用广泛，但许多亚洲食管癌患者的SMI值低于该截断值，提示需要针对亚洲人群的特定截断值。与此同时，腰大肌指数（PMI）作为另一种CT为基础的骨骼肌质量标志物，在胸腹部手术中受到关注。日本学者Hamaguchi等基于健康亚洲成年人提出了性别特异性PMI截断值，并常用于临床研究。然而，目前将PMI作为食管癌患者术前肌肉质量指标并探讨其与PPCs及预后关系的研究较少。腰大肌具有清晰的解剖边界，CT测量可重复性高；而SMI测量常包括多裂肌和竖脊肌，这些肌肉随年龄增长会出现显著脂肪浸润，导致肌肉异质性和边界不清。因此，本研究旨在比较术前PMI与SMI截断值分层在识别食管癌术后PPCs高风险患者中的临床效用。

**主要技术方法**
本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2016年1月至2024年3月期间在近畿大学医院（Kindai University Hospital）接受食管切除术的334例胸段食管癌患者。研究人员利用SYNAPSE VINCENT系统（FUJIFILM Co., Ltd.）在L3水平CT图像上自动测量总骨骼肌横截面积和腰大肌面积，并计算SMI和PMI（肌肉面积/身高²）。SMI截断值采用Zhuang等报道的亚洲癌症人群特异性值（男性40.8 cm²/m²，女性34.9 cm²/m²）；PMI截断值采用Hamaguchi等提出的健康亚洲成年人性别特异性值（男性6.36 cm²/m²，女性3.92 cm²/m²）。PPCs定义为术后2周内发生的肺不张、排痰困难（需支气管镜）、肺炎、机械通气支持>48小时、因呼吸衰竭再插管或气胸，并使用Clavien-Dindo分级≥II级。统计分析采用多变量逻辑回归（分别构建包含低SMI或低PMI的模型以避免共线性）和Cox比例风险回归（校正年龄、性别、体重指数、低衰减区百分比、预测用力肺活量百分比、临床分期、开胸手术及预后营养指数）。

**研究结果**
**患者特征**：334例患者平均年龄69.2±6.8岁，男性占78.4%，临床III期最常见，鳞状细胞癌为主要病理类型。平均体重指数20.9±3.2 kg/m²，预后营养指数45.4±5.4。男性平均SMI为42.1±7.6 cm²/m²，女性为34.9±5.8 cm²/m²；男性平均PMI为5.7±1.5 cm²/m²，女性为3.7±1.1 cm²/m²。慢性阻塞性肺疾病占21.0%，74.3%接受新辅助化疗，66.5%接受开胸手术。PPCs总体发生率为32.9%（110例），肺炎最常见（21.6%）。

**根据SMI和PMI截断值比较术后结局**：低SMI组与非低SMI组在PPCs发生率（34.7% vs. 31.5%，p=0.56）、肺炎发生率（21.2% vs. 22.0%，p=0.89）及住院时间（中位数32.0天 vs. 31.0天，p=0.34）方面均无显著差异。而低PMI组PPCs发生率（40.4% vs. 20.6%，p<0.01）和肺炎发生率（27.4% vs. 11.9%，p<0.01）显著高于非低PMI组，且住院时间显著延长（中位数33.0天 vs. 28.5天，p=0.02）。

**PPCs的逻辑回归分析**：单变量分析中，低SMI与PPCs无显著关联（OR 1.15，95% CI 0.73–1.82，p=0.54），而低PMI显著相关（OR 2.61，95% CI 1.56–4.35，p<0.01）。多变量分析中，低SMI仍无显著关联（OR 0.90，95% CI 0.46–1.77，p=0.76），而低PMI独立相关（OR 2.17，95% CI 1.16–4.07，p=0.02）。在仅限于男性患者的额外分析中，低PMI仍独立相关（OR 2.07，95% CI 1.10–3.89，p=0.03），而低SMI无显著关联。

**术后预后**：中位随访36.9个月。低PMI组5年OS（66.3%）显著低于非低PMI组（77.8%），而低SMI组与低PMI组之间OS无差异。Kaplan-Meier分析显示，低PMI组5年OS和RFS显著更差（log-rank p=0.02和p=0.04），而SMI分组无显著差异。Cox回归分析中，单变量模型中低PMI与更差5年OS相关（HR 1.67，95% CI 1.07–2.62，p=0.03），但多变量校正后关联减弱（HR 1.16，95% CI 0.69–1.94，p=0.58）；类似地，低PMI与5年RFS的关联在校正后也不显著（HR 1.42，95% CI 0.90–2.23，p=0.13）。低SMI在单变量和多变量分析中均与OS或RFS无显著关联。

**额外截断值分析**：针对PPCs的ROC分析显示，PMI在男性中AUC为0.584，女性为0.557；SMI在男性中AUC为0.567，女性为0.521。时间依赖性ROC分析显示对5年OS和RFS的预测能力有限。

**讨论与结论**
本研究在334例食管切除术患者队列中，使用预设PMI截断值进行二分法分组，显示出两组间肺部并发症和生存率的显著差异。低PMI组PPCs和肺炎发生率更高，多变量逻辑回归中低PMI独立于年龄≥70岁、男性及开胸手术等因素与PPCs相关。然而，尽管低PMI组在未校正分析中显示更差的5年OS和RFS，但在校正其他预后因素后，这种关联未达到统计学显著性。因此，PMI的主要临床价值在于术后肺部并发症风险分层，而其与长期结局的关系需谨慎解读。相比之下，SMI在PPCs和长期生存方面均未表现出独立预测能力。PMI的优势可能源于腰大肌清晰的解剖边界和较高的测量可重复性，而SMI测量中涉及的多裂肌和竖脊肌易受年龄相关脂肪浸润影响。但本研究存在局限性：单中心回顾性设计、男性主导的队列、较长的入组期间可能引入时间偏倚、未评估肌肉质量和功能状态。结论：术前低PMI与食管切除术后更高的PPCs（尤其是肺炎）发生率独立相关，而术前SMI分层则无显著关联。尽管低PMI与更差的5年OS和RFS相关，但这些关联并非独立于其他预后因素。这些发现表明，术前PMI可能是食管切除术后肺部并发症的简单CT标志物，但其与长期结局的关系需谨慎解读并在未来研究中进一步验证。