《Virchows Archiv》：Congenital portosystemic shunt (CPSS)/Abernethy malformation: morpho-molecular aspects of a rare hepatic tumour risk disease
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对先天性门体分流（CPSS）中的肝组织进行形态学和分子遗传学改变分析，特别关注肝细胞癌发生。研究材料包括8例1.5至65岁的CPSS病例。除了缺乏门静脉作为CPSS的特征性发现外，肝动脉也是畸形血管疾病的一部分。缺乏门静脉灌注、增生、闭塞性内膜纤维化、动脉分支
对先天性门体分流（CPSS）中的肝组织进行形态学和分子遗传学改变分析，特别关注肝细胞癌发生。研究材料包括8例1.5至65岁的CPSS病例。除了缺乏门静脉作为CPSS的特征性发现外，肝动脉也是畸形血管疾病的一部分。缺乏门静脉灌注、增生、闭塞性内膜纤维化、动脉分支缺失、动静脉分流和小叶内小动脉导致肝实质排列紊乱。谷氨酰胺合成酶（GS）的非典型表达反映了小叶实质的区域性功能障碍。3例含有4个结节性病变。两个肝细胞癌（HCC）被伴有发育不良改变的瘤周结节性增生所包围。一个HCC及其周围的前驱病变强烈表达GS和核β-catenin，但显示野生型CTNNB1序列，表明功能性β-catenin激活。另一个HCC在少数肿瘤细胞中核β-catenin染色阳性，并携带外显子3和7的两个激活β-catenin突变。在瘤周结节和距HCC>1.0 cm的背景肝组织中检测到另一个外显子3的激活β-catenin突变，频率递减。一个与局灶性结节性增生同时发生的HNF1A失活肝细胞腺瘤携带两个不同的HNF1A突变。在肿瘤组织或背景肝中均未发现hTERT启动子突变或参与HCC发生、血管生成和血管增殖的其他基因事件。病理性血管化，随后是区域改变，似乎是CPSS中β-catenin驱动的肿瘤发展的功能性或突变性激活的基础。研究人员的发现强调CPSS是一种肿瘤风险疾病。
先天性门体分流（CPSS）是一种罕见的先天性血管畸形，包括肝内或肝外门体分流，其中肝外型（CEPS）常被称为Abernethy畸形（AM）。CPSS患者因门静脉血流减少和动脉血流代偿性增加，易发生肝脏结节性病变，包括良性结节如局灶性结节性增生（FNH）和肝细胞腺瘤（HCA），以及恶性肝细胞癌（HCC），因此被视为一种肿瘤风险疾病。然而，CPSS的肝组织形态学改变及其与肿瘤发生的分子机制尚不明确，尤其缺乏系统的形态学和分子遗传学分析。先前研究多集中于临床病例报告，对背景肝组织中是否存在驱动性分子事件关注不足。为此，研究人员开展本研究，旨在通过综合组织病理学、免疫组化和靶向基因测序，分析CPSS患者肝组织（包括背景肝和肿瘤组织）的形态学和分子改变，以揭示肝细胞癌发生的潜在机制。研究共纳入8例经影像学和病理学确诊的CPSS病例（年龄1.5-65岁，包括3例婴幼儿、3例年轻至中年成人、2例老年患者），来自德国Troisdorf、Bonn、柏林Charité和奥地利Linz四个病理中心的多中心诊断性研究。通过对肝组织进行常规组织学、免疫组化染色，并采用定制基因panel和TSO500分析进行下一代测序，研究人员发现病理性血管化导致肝实质排列紊乱和区域功能异常，β-catenin的功能性或突变性激活是肿瘤发生的关键驱动因素，而其他常见癌基因突变（如hTERT启动子）未涉及。该研究明确了CPSS作为一种肿瘤风险疾病的病理基础，为早期监测和干预提供了重要依据。论文发表在《Virchows Archiv》。
技术方法方面，研究样本队列来自上述四个中心的8例CPSS患者。主要关键技术方法包括：常规组织学染色（H&E、EvG等）和免疫组化染色（检测GS、β-catenin、CD34、HSP70、Glypican-3等），以评估肝组织形态和蛋白表达；分子分析采用定制杂交捕获基因panel（覆盖CTNNB1、HNF1A、hTERT及血管生成相关基因）进行下一代测序，部分病例使用TSO500 panel分析。对肿瘤组织、瘤周肝组织和距离肿瘤>1.0 cm的背景肝组织分别进行DNA提取和测序，突变检出阈值5%，覆盖率>200×。
**组织病理学发现**：通过组织学观察，所有病例均显示门静脉完全或部分缺失伴闭塞性纤维化，肝动脉壁增厚、扩张，部分门管区动脉缺失或伴有闭塞性内膜纤维化，甚至出现门静脉内动-静脉分流。肝小叶结构紊乱，表现为结节性再生性增生（NRH）样改变，包括萎缩和增生区域交错，以及窦状隙扩张（尤其在儿童病例中）。这些改变在CPSS患者中普遍存在，甚至在儿童早期即可出现。
**肿瘤性/瘤性病变**：8例中有3例存在结节性病变。病例6同时存在FNH和HCA（HNF1A失活型）。病例7和病例8各有一个HCC。病例7的HCC较大（21.0 cm），呈结节内结节生长模式，包含G1和G2成分，周围有发育不良的瘤周结节。病例8的HCC呈小梁型，G2，有血管侵犯，周围肝实质显示小细胞性发育不良。
**免疫组化发现**：非肿瘤组织中，GS表达异常，表现为中央静脉周围肝细胞GS表达缺失或减弱，部分区域呈斑点状或片状增强。肿瘤组织中，HCC显示弥漫性强GS表达，且与β-catenin表达相关。病例7的HCC和瘤周发育不良结节均显示核β-catenin强阳性，但CTNNB1为野生型。病例8的HCC显示膜性β-catenin强阳性及少数核阳性，周围结节性增生区域GS表达缺失，β-catenin膜性弱阳性。
**分子病理学发现**：通过基因测序，病例8的HCC携带两个激活CTNNB1突变（外显子3 c.133T>C p.Ser45Pro和外显子7 c.1004A>T p.Lys335Ile），瘤周结节和远处背景肝组织（>1.0 cm）携带另一个CTNNB1突变（外显子3 c.121A>G p.Thr41Ala），且变异等位基因频率（VAF）在瘤周结节中较高（28.8），在远处背景肝中较低（4.1和1.1）。病例7的HCC和瘤周组织呈野生型CTNNB1，但功能上β-catenin激活，推测通过其他途径（如Wnt非依赖途径）。病例6的HCA携带两个HNF1A突变（外显子2和8）。所有病例均未检测到hTERT启动子突变或血管生成相关基因突变。
讨论部分总结了CPSS中病理性血管化导致肝实质带区紊乱和GS表达异常，以及β-catenin途径在肿瘤发生中的作用。研究人员强调，功能性或突变性β-catenin激活是驱动因素，而其他常见分子事件如hTERT突变未参与。研究结论部分翻译如下：除了门静脉的纤维性替代（CPSS的特征性改变）外，门管区的病理性血管组织，包括肝动脉和淋巴管以及门静脉分流血管，似乎也是畸形血管疾病的一部分，即使在CEPS/AM中也是如此。病理性血管化和随后的病理性灌注导致了非肝硬化性肝实质排列紊乱，即使在儿童早期也是如此，并具有结节性再生性增生的特征。肝结构的变化通过非典型GS表达反映出来，提示小叶实质的区域性功能异常。在β-catenin的调控下，GS在肝脏氨清除中发挥核心作用，这可能是门体分流条件下限制代谢的过程。β-catenin通路的过度功能激活，以及已经在非肿瘤性背景肝组织中存在的激活β-catenin突变——尤其是在靠近HCC的结节性转化肝实质中——为CPSS中的肝癌发生提供了范例性见解。然而，在CPSS的背景下也可能发生其他转化性分子事件，如HNF1A失活型HCA所示。hTERT启动子突变或参与肝细胞癌发生、血管生成和血管增殖的基因事件在肿瘤发生中不起作用，至少在研究人员的研究队列的背景肝中未发现。基本的血管畸形，随后发生肝组织的结构和功能改变，并具有肿瘤转化风险，这使得CPSS成为一种非常特殊的肿瘤发展模型。它值得对更广泛的病例谱进行更深入的探讨。
