《BMC Pregnancy and Childbirth》：Implementation of Robson’s ten-group classification system for cesarean section rates at a tertiary university hospital in Egypt: a prospective study
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背景：埃及是全球报告剖宫产率（cesarean section, CS）最高的国家之一，但仅仅汇总的剖宫产率并不能识别哪些产科人群对剖宫产使用贡献最大，也不能判断干预措施是否在临床上适当。Robson十组分类系统（Ten-Group Classificatio
背景：埃及是全球报告剖宫产率（cesarean section, CS）最高的国家之一，但仅仅汇总的剖宫产率并不能识别哪些产科人群对剖宫产使用贡献最大，也不能判断干预措施是否在临床上适当。Robson十组分类系统（Ten-Group Classification System, TGCS）为机构审计和基准比较提供了一种标准化方法。方法：研究人员于2021年9月1日至2022年3月1日在埃及亚历山大的El-Shatby妇产大学医院进行了一项前瞻性观察性研究。纳入所有孕周≥28周和/或胎儿体重>500 g的分娩入院妇女。使用六项核心产科变量将妇女归类到Robson组。计算主要估计值的比例及95%置信区间（confidence intervals, CIs）。结果：在5682例分娩中，3405例为剖宫产（59.9%，95% CI 58.6–61.2）。第5组是最大的组（1742/5682，30.7%），贡献了所有剖宫产中的47.6%，其组特异性剖宫产率为93.1%（95% CI 91.8–94.2）。第10组占产科人群的16.7%，贡献了所有剖宫产中的20.6%，其组特异性剖宫产率为73.9%（95% CI 71.1–76.6）。第2组和第4组的剖宫产率分别为47.1%和50.4%。第1组和第3组的组特异性剖宫产率较低，分别为14.5%和11.9%。剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean, VBAC）发生126例（占所有分娩的2.2%）。结论：这项前瞻性审计为埃及一家高流量三级妇产机构建立了标准化的Robson基线。高总体剖宫产率反映了较大的第5组、可修改的第2组和第4组的高剖宫产率，以及第10组的显著贡献。研究结果确定了未来审计的优先方向，包括预防不必要的初次剖宫产、评估剖宫产后试产（trial of labor after cesarean, TOLAC）的资格和咨询，以及审查早产剖宫产决策。这些结果不应被解读为证明所有观察到的剖宫产都是不必要的。
**论文解读文章**
**研究背景、问题与意义**
剖宫产（cesarean section, CS）在临床指征明确时是挽救生命的手术，但全球范围内CS率持续上升，超出医疗必需的部分已成为公共卫生和卫生系统的重大关切。埃及在2021年家庭健康调查中报告了72%的极高国家CS率，多次或非医学指征的CS会增加未来产科风险（尤其是胎盘植入谱系疾病），并给卫生系统和家庭带来可避免的经济负担。然而，仅凭汇总CS率无法判断机构护理质量，也不能识别哪些产科人群对CS使用贡献最大，或干预是否临床适当。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）因此推荐Robson十组分类系统（Ten-Group Classification System, TGCS），该系统根据产次、既往CS、产程发动、胎儿数、孕龄和胎位/先露将分娩妇女分为10个互斥且完全穷尽的组，为机构审计和基准比较提供标准化方法。TGCS能帮助区分既往初次CS的后果（如第5组）与当前可修改的临床决策（如第1-4组），但本身不判断单个CS的适当性。埃及多省数据表明需要标准化机构监测，而TGCS在当地三级中心的应用仍有限。El-Shatby妇产大学医院是服务于亚历山大及周边省份的转诊中心，建立本地Robson基线是纵向监测和未来质量改进的第一步。此项研究旨在前瞻性实施Robson TGCS，描述组特异性CS率和贡献，识别未来审计和质量改进的优先组。论文发表在《BMC Pregnancy and Childbirth》。
**主要关键技术方法**
研究人员采用前瞻性观察性机构审计设计，于2021年9月1日至2022年3月1日在埃及亚历山大大学El-Shatby妇产大学医院进行。该医院为高流量三级转诊产科单位，年化分娩量约11,364例。纳入所有入院分娩且孕周≥28周和/或胎儿体重>500 g的妇女，无年龄限制。使用标准化数据收集表，由经过两天Robson定义和分类逻辑培训的产科住院医师团队从入院记录、产房记录、手术记录、出院记录及医院登记簿中前瞻性收集数据。根据Robson原始分类和WHO实施定义，将妇女分配到10个Robson组（第2组和第4组细分为诱导分娩2a/4a和产前CS 2b/4b）。计算组大小、组特异性CS率、绝对贡献和相对贡献，比例采用Wilson分数法计算95%置信区间（confidence intervals, CIs）。分析严格为描述性，未进行因果建模或比较推断统计。
**研究结果**
**1. 人口学和产科特征**
在5682例分娩中，3405例（59.9%，95% CI 58.6–61.2）为CS，2277例（40.1%）阴道分娩，其中剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean, VBAC）126例，占所有分娩的2.2%和阴道分娩的5.5%。产程发动方面：4476例自发临产，510例诱导分娩，696例产前CS。
**2. Robson分类分析**
第5组是最大的组，占产科人群的30.7%，贡献了所有CS的47.6%，其组特异性CS率为93.1%（95% CI 91.8–94.2）。第10组占产科人群的16.7%，贡献了所有CS的20.6%，组特异性CS率为73.9%（95% CI 71.1–76.6）。第2组和第4组的CS率分别为47.1%和50.4%，其中产前CS亚组2b和4b的CS率因定义而均为100%。第1组和第3组的CS率较低，分别为14.5%和11.9%。在第5组中，890例有1次既往CS，852例有2次或以上既往CS；有1次既往CS的妇女中121例阴道分娩，但试产（trial of labor after cesarean, TOLAC）资格未前瞻性记录。第10组中，701例CS中有285例（40.7%）发生在有既往CS的妇女中，416例（59.3%）发生在无既往CS或初产妇中，因此该组为异质性早产组。
**3. CS的记录的指征及关联临床因素**
同一CS可记录多个因素，因此百分比非互斥。第5组中，1621例CS中有1275例（78.7%）记录“瘢痕压痛”。第10组中，最常见的记录因素为：先兆子痫（231/701，33.0%）、产前CS（216/701，30.8%）、胎儿窘迫（172/701，24.5%）和羊水过少（133/701，19.0%）。180例CS（5.3%）无记录指征。
**讨论与结论**
**讨论部分总结**：此项前瞻性审计在5682例分娩中实施Robson TGCS，主要发现包括：总体CS率59.9%；第5组最大且贡献近一半CS；第10组为第二大CS贡献组，且异质性显著；第2组和第4组CS率高，提示可能存在可修改的当前护理人群；第1组和第3组CS率低于医院总体率。总体CS率高于国际人群基准，但应谨慎解释，因为研究在三级转诊医院进行。第5组占产科人群30.7%和CS贡献47.6%，反映了既往初次CS的累积后果，仅关注VBAC策略不完整，未来需前瞻性记录TOLAC资格、咨询、接受度及结局。预防不必要的初次CS是长期降低重复CS的关键，第1组和第3组CS率相对较低，而第2组和第4组CS率高（47.1%和50.4%），需审计产前CS指征和诱导分娩实践。第10组贡献20.6%的CS，组特异性CS率73.9%，但不应视为单一临床实体；40.7%的CS发生在有既往CS的妇女中，最常见记录因素为先兆子痫、产前CS、胎儿窘迫和羊水过少，早产CS可能因严重母胎疾病而有医学指征，需进一步亚组审计。记录指征如“瘢痕压痛”（第5组78.7%）和羊水过少反映了临床阈值和记录实践的变异，未来需标准化定义和盲法同行评审。与巴西、法国、尼日利亚、澳大利亚等研究比较，第5组优势一致，但组贡献因环境和转诊水平而异。本研究优势包括前瞻性数据收集、大样本、标准化数据表、完整分类及原始数据复核；局限性为单中心、六个月、无历史趋势、未记录母胎结局、体质指数（body mass index, BMI）、社会经济地位、教育及TOLAC资格，且CS指征未进行独立盲法验证。
**结论翻译**：这项前瞻性研究在El-Shatby妇产大学医院建立了首个Robson TGCS基线。高总体CS率主要由以下因素构成：较大的第5组、第2组和第4组的高CS率，以及第10组的显著贡献。研究结果支持对初次CS、产前CS、诱导分娩实践、TOLAC资格和咨询，以及早产CS决策进行针对性审计。由于本研究为描述性，未评估指征适当性或母胎结局，因此结果应指导进一步审计和质量改进，而非推断因果关系或判断个体CS决策。
