术前水化与心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）的关联：一项前瞻性观察性研究

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Association between preoperative hydration and cardiac surgery-associated acute kidney injury: a prospective observational study

　　

背景：心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）是心肺转流（CPB）心脏手术后常见的严重并发症，与住院时间延长、费用增加和死亡率升高相关。病理生理原因和预防策略仍然有限。术前水化和限制液体禁食是潜在的可改变因素，但它们与术后CSA-AKI的关联仍不清楚。
目的：探讨择期CPB心脏手术患者术前口服水化与CSA-AKI之间的关联。
设计、环境和参与者：前瞻性、单中心、观察性、假设生成研究。术前水化替代指标基于患者自报的入院至手术期间的液体摄入量进行评估。ROC分析得出由Youden指数导出的截断值为51.5 ml/h，用于将患者分为低摄入组和高摄入组。该截断值是在研究样本内衍生的，用于探索性分层。
主要结局和指标：主要终点是术后7天内CSA-AKI的发生率，根据KIDIGO肌酐标准定义。次要终点包括肾脏替代治疗（RRT）的发生率、术后肾功能参数、重症监护病房（ICU）和住院时间（LOS）、30天死亡率和术后并发症。次要终点被视为探索性。
结果：在分析的92例患者中，16.3%（15/92）发生术后CSA-AKI。使用数据衍生的探索性阈值51.5 ml/h，术前液体摄入量较低的患者发生CSA-AKI的比例高于摄入量较高的患者（33.3% [13/39] vs. 3.8% [2/53]，p<0.001）。低摄入组的RRT需求更高（17.9% [7/39] vs. 0% [0/53]）。低摄入组从最后一次口服摄入到麻醉诱导的时间间隔显著更长（14.6±5.1 vs. 11.5±4.9，p=0.004）。
结论：应用数据衍生阈值后，较低的术前液体摄入量与观察到的术后CSA-AKI发生率较高相关。这些探索性的数据驱动发现和阈值需要前瞻性验证研究。

**论文解读：术前水化状态与心脏手术相关急性肾损伤的关联**

**研究背景与问题**
心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI，即心脏手术后发生的急性肾损伤）是心肺转流（CPB，即体外循环）心脏术后常见的严重并发症，发生率超过20%，可导致围手术期死亡率升高8倍，延长重症监护和住院时间，并增加医疗费用。即使血清肌酐轻微升高，也与死亡率显著上升相关。然而，其病理生理机制尚不完全清楚，有效的预防策略有限，药理学干预效果不一。术前水化状态是一个潜在可改变的因素，但实际临床中，由于流程延迟、旧观念或误解，患者常经历长时间禁食（超过指南推荐的2小时），导致术前低血容量。既往研究提示术前静脉补液或水化相关标志物可能与术后肾脏结局改善相关，但术前口服液体摄入量与术后CSA-AKI的关系尚未明确。因此，研究人员开展这项前瞻性观察性研究，旨在探讨术前口服液体摄入量（作为水化状态的替代指标）与CPB心脏手术后CSA-AKI及透析需求之间的关联。该论文发表在《Journal of Cardiothoracic Surgery》。

**关键技术方法**
本研究为单中心前瞻性观察性研究，样本来自德国亚琛工业大学医院（RWTH Aachen University Hospital），于2019年3月至12月纳入92例择期CPB心脏手术成人患者（排除透析依赖、急诊手术、术前静脉液体优化等）。主要方法：通过患者自报日记记录入院至手术前的口服液体摄入量（每杯/玻璃杯按150 ml计算），计算平均每小时摄入量（ml/h）。采用受试者工作特征（ROC）曲线和Youden指数确定数据驱动的截断值（51.5 ml/h），将患者分为低摄入组（<51.5 ml/h，n=39）和高摄入组（≥51.5 ml/h，n=53）。主要结局为术后7天内CSA-AKI（根据KDIGO肌酐标准定义），次要结局包括肾脏替代治疗（RRT）需求、术后肾功能轨迹（肌酐及估算肾小球滤过率[eGFR]）、ICU及住院时间、30天死亡率和并发症。统计分析采用t检验、Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验，以及重复测量方差分析比较肾功能变化，未进行多变量回归调整。

**研究结果**
**术前液体摄入与AKI发生**：全组92例患者中，15例（16.3%）发生术后CSA-AKI。低摄入组AKI发生率显著高于高摄入组（33.3% [13/39] vs. 3.8% [2/53]，p<0.001）。由于截断值在同一数据集中衍生，该比较为描述性探索。
**RRT需求**：低摄入组7例（17.9%）需术后RRT，高摄入组为0例（0%），差异显著（p=0.002）。6例在出院时肾功能恢复，1例进展为透析依赖的慢性肾脏病。
**术后肾功能**：两组术前肌酐和eGFR无差异。术后第2天，低摄入组肌酐显著高于高摄入组（1.35±0.8 vs. 0.88±0.27 mg/dl，p=0.001），eGFR显著更低（63.1±29.4 vs. 85.0±19.5 ml/min/1.73m²，p<0.001），该差异持续至术后第7天（肌酐1.14±0.55 vs. 0.87±0.22 mg/dl，p<0.001；eGFR 68.8±24.8 vs. 85.0±16.1 ml/min/1.73m²，p<0.001）。
**住院时间与并发症**：两组ICU住院时间（156.8±245.5 vs. 136.6±229小时，p=0.26）和总住院时间（16.8±15.9 vs. 12.2±8.8天，p=0.34）无显著差异。30天死亡率（低摄入组2.6% vs. 0%）、感染、卒中、谵妄、心律失常、再次手术等并发症发生率均无统计学差异。
**其他发现**：低摄入组从最后一次口服摄入到麻醉诱导的时间间隔显著更长（14.6±5.1 vs. 11.5±4.9小时，p=0.004），提示该组患者可能经历了更长的禁食期。

**讨论与结论**
讨论部分指出，较低的术前口服液体摄入量与术后CSA-AKI和RRT需求增加相关，提示术前水化状态是一个潜在可改变的风险因素。生理学上，脱水和低血容量可减少肾灌注、降低肾小球滤过，并增加心脏手术相关缺血再灌注损伤和炎症的易感性；但液体过载导致静脉淤血同样有害，因此需平衡。该研究支持遵循ERAS和ASA指南、避免不必要的长时间禁食，并实施结构化口服水化方案。然而，研究存在多重局限：单中心小样本、自报数据缺乏客观验证、截断值来自同一数据未经验证、未调整混杂因素（如年龄、基础eGFR、糖尿病、输血等）、肾功能仅用肌酐标准无尿量标准。因此，结果应视为探索性假设生成，而非因果关系证据。结论翻译如下：**结论：** 在该单中心前瞻性试点研究中，较低的术前平均口服液体摄入量（作为水化率的替代指标）与CPB心脏手术后观察到的CSA-AKI和RRT发生率较高相关。由于水化阈值是在同一数据集中事后导出、分析未调整、事件数少且口服摄入量可能不等同于生理水化状态，这些发现应视为假设生成，在临床应用前需进行外部验证。