综述:早期肠内营养对创伤性脑损伤患者的疗效：一项系统评价和荟萃分析

《Frontiers in Nutrition》：Efficacy of early enteral nutrition in patients with traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：严重创伤性脑损伤（TBI）会诱发高代谢状态，从而增加死亡率和不良神经系统结局的风险。早期肠内营养（EEN），通常定义为在受伤后48小时内开始，被认为是至关重要的，但关于其在TBI患者中特定益处的可靠证据仍然有限。方法：遵循PRISMA指南，研究人员系统检索了截至2025年12月25日PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library数据库中的研究，比较了成年TBI患者中EEN与延迟肠内营养（DEN）的效果。结果包括临床结局、营养状况和并发症。使用Newcastle-Ottawa Scale和Cochrane Risk of Bias工具评估研究质量。主要结局是短期死亡率，定义为从入院至出院后90天。进行了敏感性分析和亚组分析以探讨异质性。结果：共纳入10项研究（6项随机对照试验[RCTs]；4项观察性研究；13,046名患者）。当合并所有研究（RCTs和观察性研究）时，EEN和DEN之间的短期死亡风险无显著差异（风险比[RR] = 0.64；95% CI，0.32–1.31）。然而，仅限于RCTs的预设敏感性分析显示，EEN显著降低了死亡率（RR = 0.58；95% CI，0.35–0.96）。EEN显著缩短了机械通气持续时间，并降低了ICU和医院的住院时间。EEN明显改善了营养状况，包括血清白蛋白水平、血糖控制、热量摄入和正氮平衡，且未增加住院费用。EEN还显著降低了脓毒症、中枢神经系统感染、应激性溃疡、呼吸机相关性肺炎和总不良事件的发生率（所有p值范围从<0.00001到0.04），尽管它与腹泻风险的轻微升高相关（p = 0.02）。结论：在本荟萃分析中，TBI后48小时内开始的EEN与DEN相比，显示出降低短期死亡率的趋势以及临床和营养结局的改善。然而，考虑到纳入研究中存在高偏倚风险和显著的统计学异质性，应谨慎解释这些发现。未来需要高质量、大规模的RCTs来确认这些效果，并完善该人群的最佳喂养策略。

引言：严重创伤性脑损伤（TBI）是导致高死亡率和长期残疾的主要原因，引发以能量消耗增加、蛋白质分解加速、肌肉消耗和低蛋白血症为特征的高代谢状态，这会损害免疫功能并增加获得性医院感染的风险。受伤后延迟启动营养支持与死亡率升高独立相关。尽管早期肠内营养（EEN），通常在伤后24至48小时内启动，已被证明可改善临床结局，但由于误吸性肺炎风险、放置喂养管时颅内压短暂升高以及胃排空频繁延迟等担忧，EEN的临床实施仍然具有挑战性。尽管主要临床指南倡导EEN，但高质量证据仍然有限，现有的随机对照试验（RCTs）规模较小且检验效能不足。为解决这一证据空白，研究人员进行了针对TBI患者比较早期与晚期肠内营养（EN）临床结局的荟萃分析。

方法：本系统评价遵循PRISMA 2020声明，并在提取数据前进行了方案注册。文献检索包括截至2025年12月25日PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science数据库。纳入标准遵循PICOS框架：成年确诊TBI患者；干预措施为伤后48小时内启动EN；比较措施为伤后至少48小时后启动EN。结局包括短期死亡率、住院时间（LOS）、机械通气（MV）持续时间、营养状况及并发症等。排除标准包括儿科研究、动物模型、综述等。使用Newcastle-Ottawa Scale和Cochrane risk of bias工具评估文献质量。采用随机效应模型或固定效应模型进行合并分析，并通过I²统计量评估异质性。

结果：试验识别与研究特征：初始检索获得1,936条记录，最终纳入10项研究，共13,046名患者。研究在中国、美国、日本等国进行，包括6项RCTs和4项观察性研究。大多数研究涵盖严重TBI患者。文献质量评价：观察性研究被评定为中等至高质量，但RCTs总体具有高风险，主要是因为未使用盲法且大多未明确描述分配隐藏。荟萃分析结果：(1)临床结局：合并所有研究表明EEN与DEN的死亡风险相当（RR = 0.64；95% CI, 0.32–1.31；I² = 91%）。然而，仅限于RCT的敏感性分析显示EEN显著降低死亡率（RR = 0.58；95% CI, 0.26–0.96；I² = 13%）。EEN还显著减少了ICU LOS和MV持续时间；但在医院LOS和住院费用方面差异不显著。(2)营养状况：EEN显著增加了血清白蛋白水平。在热量摄入方面，EEN组具有显著更高的热量摄入和更低的净热量不足；在血糖水平上两组无显著差异。(3)并发症：EEN显著降低了中枢神经系统感染、脓毒症、应激性溃疡、呼吸机相关性肺炎（VAP）以及总不良事件的风险，但EEN与较高的腹泻风险相关。

讨论：研究结果的总结：尽管主要汇总分析未显示EEN在短期死亡率上的显著降低，但限于RCT的敏感性分析提示了潜在的生存益处。EEN与ICU LOS和MV持续时间的改善以及营养状况的提升相关，几种并发症的发生率也相应降低。与既往研究的比较：本研究采用统一的48小时内启动EEN的定义，相较于以往研究中时间范围不一致或依赖主观标准，提供了更集中且方法学上更严谨的评估，并提供了营养状况的全面评估。EEN临床益处的潜在机制：EEN有助于保留肠道相关淋巴组织功能，维持黏膜屏障完整性，减少细菌易位。微量肠内喂养可刺激肠道血流并提供非营养性益处。由于避免了长期单独使用肠外营养（PN），EEN降低了医源性感染风险。优越的营养和代谢结局支持了先天和适应性免疫功能，从而推动神经和功能恢复。仅RCT展现的显著生存益处表明，在严格的实验条件下EEN的优势更为显著。存在的问题和未来方向：目前对“早期”的定义存在差异，这可能导致结局的异质性。喂养时机与临床益处之间的关系可能并非严格线性，而是取决于喂养不耐受的管理策略及热量输送速率等调节因素。局限性：纳入的RCT方法学质量存在缺陷；主要结局仍存在高统计学异质性；营养途径和方案差异无法完全调整。结论：伤后48小时内启动EEN显示出降低死亡率、缩短ICU LOS和MV持续时间的趋势，但在应用这些发现时须谨慎对待偏倚风险和异质性。