综述：艺术疗法治疗抑郁症：一项系统综述和荟萃分析

《Frontiers in Psychiatry》：Art therapy for depression: a systematic review and meta-analysis

　　

摘要
引言：抑郁症是全球致残的主要原因之一。因此，探索该疾病的各种非药物治疗选择尤为重要。本综述旨在评估艺术疗法对抑郁症状的效果。
方法：本综述基于一项预先计划、探索性的、对先前发表的伞状综述（umbrella review）的二次分析，涵盖数据库 Cochrane Library、Embase、MEDLINE、CINAHL、ERIC、American Psychological Association PsycArticles、American Psychological Association PsycInfo、PSYNDEX、德国临床试验注册库（German Clinical Trials Register）以及 ClinicalTrials.gov。纳入所有接受主动视觉艺术疗法（active visual art therapy, AVAT）的任何患者人群的随机试验。结局指标为通过抑郁评估工具测量的抑郁症状。研究人员遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，并使用改良的Cochrane偏倚风险工具（Cochrane risk of bias tool）进行偏倚评估。采用随机效应模型（random-effects model）合并数据，并在森林图（forest plot）中可视化。计算合并标准化均数差（standardized mean difference, SMD）与Hedges' g，以衡量抑郁症状的减少。
结果：在识别出的3100篇报告中，研究人员纳入26项研究。其中，19项研究（997名患者）符合荟萃分析纳入条件。总体而言，研究人员发现抑郁症状的标准化均数差为0.53（95%置信区间[confidence interval, CI]: 0.30至0.76），有利于干预组。变异的主要来源是不同的对照组类型、方法学质量和患者人群。
结论：研究结果表明，艺术疗法与抑郁症状改善相关。因此，艺术疗法应作为患有抑郁症状的患者的补充治疗手段，使其易于获得。

引言：抑郁症是全球致残的主要原因之一，约三分之一的人在一生中会经历一次重度抑郁发作，且该疾病的经济负担巨大。标准治疗包括心理治疗和药物治疗，但补充治疗如艺术疗法（art therapy, AT）也被广泛应用。艺术疗法整合音乐、舞蹈、戏剧或文学等艺术元素，其理论概念可能源于心理动力学或认知行为疗法。在艺术疗法过程中，重点不在于艺术产品，而在于通过视觉手段表达内心体验。其机制尚不完全明确，但可能涉及非语言途径、治疗关系、正念、自我探索的安全空间、自我效能感增强等。尽管艺术疗法常用于多种患者，但实证证据异质性较大。世界卫生组织（WHO）的综述发现了艺术疗法的潜力，但缺乏质量评估。近期一项系统综述未进行荟萃分析。因此，研究人员开展了一项涵盖所有随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）的广泛系统综述，本报告聚焦于艺术疗法对抑郁症状的效果，并探讨不同因素（如治疗元素、对照组类型、抑郁评估方法、分析类型、患者年龄和治疗指征）对效应的影响。

方法：利益相关者参与：在综述开始前，研究人员咨询了5名活跃在艺术治疗领域的专业人员（一名医生、一名心理学家、三名艺术治疗师）和12名患者，以确定综述范围、关键词和亚组分析计划。文献检索：方案已在PROSPERO注册（CRD42021233272）。检索策略结合艺术相关术语、治疗用途术语和RCT过滤器，未施加语言或出版日期限制。检索数据库包括Cochrane Library、MEDLINE、EMBASE等，并补充了德国临床试验注册库和ClinicalTrials.gov。研究选择和数据提取：使用Covidence软件进行双人独立筛选（标题/摘要和全文），并核对参考文献。提取数据包括干预措施、对照组、参与者、研究特征、结局和潜在偏倚来源。纳入与排除标准：纳入任何年龄和治疗指征的RCT，若抑郁症状作为测量结局。干预措施必须为主动视觉艺术疗法（active visual art therapy, AVAT），排除多模式治疗组合。将患者按平均年龄分为儿童（<18岁）、成人（18–65岁）和老年人（>65岁）。统计分析：采用随机效应模型进行荟萃分析，计算基于Hedges' g的标准化均数差（standardized mean difference, SMD）。进行探索性亚组分析，区分意向治疗（intention to treat, ITT）和符合方案（per protocol, PP）分析，以及后测（post-test, PT）和自基线变化（change from baseline, CfB）数据。对照组选择：分为等待名单（waitlist）、常规治疗（treatment as usual, TAU）、无干预（no intervention）和其他（other）。治疗元素定义：若干预包含自我反思、情感探索或心理治疗元素，则编码为有治疗元素（therapeutic element, TE），否则无。结局定义：主要结局为抑郁症状，通过标准化量表评估。若报告多个测量，选择最相关者。计算SMD（基于CfB或PT值，首选CfB）。次要分析包括区分测量方法（临床医生评估 vs 自我报告）、治疗指征、TE存在与否、治疗环境等。

结果：文献检索：初筛3104篇，排除855篇重复后，筛选2249篇标题/摘要和464篇全文，最终纳入26项研究（25篇报告）。其中19项研究（997名患者）符合荟萃分析条件。排除原因：缺失测量尺度解释、定性结果、脱落率>50%、缺失标准差或均数等。纳入研究特征：研究来自美国（8项）、瑞典、英国、日本、德国等。患者包括儿童、成人、老年人，治疗指征包括抑郁症、精神疾病、创伤后应激障碍（PTSD）、中风、痴呆等。干预措施从艺术心理治疗到手工活动，对照组包括TAU、无干预、其他活动（如唱歌、心理治疗）。抑郁测量工具包括贝克抑郁量表（BDI）、老年抑郁量表（GDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等。荟萃分析：合并效应显示AVAT对抑郁症状有中等效应（SMD=0.53，95% CI: 0.30至0.76），异质性显著（I²=66%，p<0.001）。分别分析PT研究（422名患者，SMD=0.28，95% CI: -0.12至0.68）和CfB研究（575名患者，SMD=0.72，95% CI: 0.55至0.90）。偏倚风险：所有研究至少有一个领域为高或不明确偏倚，Egger检验未显示发表偏倚（Egger intercept=0.82，p=0.64）。次要分析：对照组类型：与无干预比较（SMD=0.63，95% CI: 0.39至0.88）和TAU比较（SMD=0.59，95% CI: 0.11至1.07）效应较大，与其他活动比较（SMD=0.30，95% CI: 0.00至0.60）。治疗元素：有TE的干预（SMD=0.61，95% CI: 0.36至0.86）优于无TE（SMD=0.17，95% CI: -0.38至0.73）。治疗环境：门诊患者改善较大，住院患者无变化，监狱、教育机构等环境有积极趋势。干预时长：总时长从约360分钟到1800分钟，回归分析未发现与效应相关（R²<0.001）。ITT与PP：PP分析（SMD=0.55）略强于ITT（SMD=0.41）。团体设置：团体治疗可能略有优势，但个体设置研究较少。年龄：成人和老年人获益略多于儿童/青少年。进一步亚组：以抑郁为主要治疗指征的研究（9项）效应更大（SMD=0.78，95% CI: 0.43至1.14）；临床医生评估量表效应大于自我报告量表。

讨论：异质性讨论：干预和对照组的多样性是主要异质性来源。强治疗性对照（如心理治疗、唱歌）可能稀释AVAT的真实效应。有TE的AVAT效果更佳，而部分对照包含TE可能削弱组间差异。患者群体和环境的差异导致结果不一致，尤其门诊患者获益更多，提示应扩大门诊获取。评估方式影响效应：临床医生评估效应更大，CfB研究效应大于PT，可能因CfB减少个体间变异。与既往结果比较：本荟萃分析效应量（SMD=0.53）与既往综述（如Barnish等的系统综述未做荟萃分析，Boehm等对癌症患者的SMD=0.3）相当，但纳入标准更窄。亚组分析证实治疗元素的重要性。优势与局限：优势包括方法学严谨（仅纳入RCT、正式偏倚评估、多亚组分析）、数据丰富；局限包括探索性二次分析、研究偏倚（所有研究至少一个高偏倚风险）、样本量小、亚组基于少量研究（如等待名单对照组仅1项），可能影响推广性。

结论：总体而言，有提示性证据表明艺术疗法作为补充治疗可减轻抑郁症状。在干预中包含治疗元素可能增加效果，而干预总时长可能不重要。针对抑郁治疗的患者症状改善更明显。鉴于分析的探索性、小样本量和高偏倚，未来应开展大规模干预研究以确定治疗效果。