新生儿持续性肺动脉高压对诊断为大动脉转位婴儿的临床影响

《Frontiers in Cardiovascular Medicine》：Clinical effects of persistent pulmonary hypertension in newborns diagnosed with transposition of the great arteries

　　

摘要
引言：大动脉转位（TGA）是新生儿危重先天性心脏病之一。这些婴儿从胎儿到出生后循环的过渡复杂，此期间存在的新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）可能影响手术结果。本研究旨在评估PPHN对TGA婴儿围手术期发病率和死亡率的影响。材料与方法：研究于2024年12月1日至2025年12月1日在两个高容量心脏中心进行，纳入诊断为TGA的新生儿。根据临床和超声心动图检查结果，将患者分为PPHN组和非PPHN组。评估两组在早期（前30天）死亡率和发病率方面的差异，并对结果进行统计分析。结果：共纳入48名TGA新生儿（60%为男性）。中位手术年龄为5天（IQR 3-7），中位体重为3,100 g（IQR 2,900-3,400），中位术前血氧饱和度为76%（IQR 70-82）。8名婴儿在动脉调转术（ASO）前接受了球囊房间隔造口术。13名婴儿（27%）被诊断为PPHN。PPHN组的术后并发症发生率——包括血管加压药使用时间、镇静药物使用时间、住院时间和机械通气时间——均较高（p < 0.05）。总死亡率为10.4%，PPHN组与非PPHN组之间无显著差异（15.3% vs. 8.5%；p = 0.60）。结论：在TGA新生儿中，PPHN与术后发病率增加相关。尽管未观察到早期死亡率的统计学显著差异，但需要更大规模的多中心研究来更明确地定义PPHN对死亡风险的影响。

**论文解读：新生儿持续性肺动脉高压对诊断为大动脉转位婴儿的临床影响**

**研究背景与问题**

大动脉转位（TGA）是新生儿期最危重的先天性心脏病之一，表现为心室-动脉连接不一致，导致体循环与肺循环平行运行。自Adib Jatene引入动脉调转术（ASO）以来，早期生存率显著提高，当代系列报告生存率超过90%。然而，新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）代表出生后正常循环过渡失败，以肺血管阻力升高为特征，导致右向左分流和严重低氧血症。在TGA新生儿中，PPHN可能加剧低氧血症、损害左心室准备状态并使围手术期管理复杂化。早期研究报道，TGA中的严重肺动脉高压与术前不稳定和死亡率增加相关，尽管使用了吸入一氧化氮（iNO）治疗。但近期数据提示，在现代化重症监护策略（包括前列腺素E1输注、球囊房间隔造口术、优化通气和肺血管扩张剂治疗）下，PPHN对围手术期死亡率的影响可能减弱。鉴于这些矛盾发现，研究人员开展本研究，旨在评估PPHN对接受ASO的TGA新生儿围手术期发病率和早期死亡率的影响。该研究发表在《Frontiers in Cardiovascular Medicine》。

**关键技术与方法**

本研究为回顾性多中心队列研究，纳入2024年12月1日至2025年12月1日期间在两个高容量三级先天性心脏中心（Basaksehir Cam and Sakura City Hospital和Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital）接受ASO的连续足月及近足月d-TGA新生儿。PPHN诊断基于临床（前导管-后导管经皮血氧饱和度差>5%结合100%氧疗）和超声心动图标准（动脉导管和/或卵圆孔右向左或双向分流、室间隔扁平或向左弯曲、三尖瓣反流速度提示肺动脉压升高，或估计肺动脉压≥全身动脉压的三分之二）。围手术期管理包括前列腺素E1输注、必要时球囊房间隔造口术、iNO作为一线肺血管扩张剂、西地那非辅助撤机，以及难治性低氧血症或严重心室功能障碍时使用体外膜肺氧合（ECMO）。统计分析采用Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher精确检验。

**研究结果**

**基线特征**：共筛选52名d-TGA新生儿，排除4名资料不全者，最终纳入48名。其中13名（27%）诊断为PPHN，35名（73%）为非PPHN组。两组在性别、胎龄、出生体重、分娩方式、低出生体重（<2,500 g）方面无显著差异（所有p > 0.05）。PPHN组中位术前血氧饱和度（72% [IQR 68-78]）显著低于非PPHN组（78% [IQR 72-84]；p = 0.03）。所有患者均接受术前前列腺素E1输注。球囊房间隔造口术在8名患者（16.6%）中进行，无组间差异（p = 0.72）。PPHN组术前iNO使用率显著更高（61.5% vs. 8.5%；p = 0.004）。术前ECMO支持罕见且组间无差异。中位ASO年龄为5天（IQR 3-7），组间无差异（p = 0.81）。

**术后结果**：PPHN组新生儿需要显著更多的术后支持。机械通气时间（7 [5-11] vs. 4 [3-6]天；p = 0.002）、血管活性药物支持时间（6 [4-9] vs. 3 [2-5]天；p = 0.001）、ICU住院时间（12 [9-18] vs. 7 [5-10]天；p = 0.001）和总住院时间（20 [16-28] vs. 14 [11-18]天；p = 0.003）均显著延长。肺动脉高压危象仅发生在PPHN组（23.0% vs. 0%；p = 0.01）。术后ECMO支持需求在两组间无显著差异（15.3% vs. 2.8%；p = 0.18）。总体早期死亡率（≤30天）为10.4%（5/48），PPHN组（15.3%）高于非PPHN组（8.5%），但差异无统计学意义（p = 0.60）。由于仅发生5例死亡事件，无法进行多变量死亡率分析。

**讨论与结论**

讨论部分指出，PPHN主要与术后发病率增加相关，而非早期死亡率显著升高。现代PPHN管理方法（包括肺血管扩张剂、优化通气和及时手术干预）可能有助于消除早期术后死亡率的显著差异。但死亡事件数量有限，研究可能不足以检测PPHN对死亡率的临床意义影响。PPHN的病理生理涉及出生后肺血管过渡失败，导致肺血管阻力（PVR）持续升高和右向左分流。在d-TGA中，PVR升高可能进一步损害有效氧输送并加剧围手术期不稳定。一个重要考虑是PPHN本身是否直接导致不良术后结果，还是主要作为术前更严重生理损害的标志。在本队列中，PPHN患者术前血氧饱和度较低且iNO使用率较高，提示更严重的心肺不稳定。因此，观察到的术后发病率增加可能反映肺动脉高压的病理生理效应和术前整体严重程度。与Modestini等的研究相比，本研究发现PPHN显著增加术后发病率，但早期死亡率相似。现代ASO系列报告生存率超过90%，反映了早期诊断、围手术期管理、手术技术和术后重症监护的进步。球囊房间隔造口术和iNO的应用改善了氧合，而血管活性-正性肌力评分（VIS）等风险分层工具有助于识别高风险患者。这些综合策略可能解释了为什么目前PPHN主要表现为发病率增加而非死亡率上升。

**结论翻译**：持续性肺动脉高压（PPHN）与接受d-大动脉转位（d-TGA）动脉调转术（ASO）的新生儿术后发病率增加相关。尽管未检测到与早期死亡率的统计学显著关联，但有限的样本量和低死亡率事件数无法得出关于死亡风险的明确结论。此外，PPHN可能不仅是术后发病率的潜在促进因素，也是术前更严重生理损害的标志。需要更大规模的多中心研究来进一步明确PPHN在这一人群中的预后影响。