综述：基于认知行为疗法的干预对孕妇压力结局的影响：一项系统评价与Meta分析

《International Journal of Nursing Studies》：Cognitive behavioural therapy-based interventions on stress outcomes in pregnant women: A systematic review and meta-analysis

　　

背景：压力症状是孕期最常见的心理问题。基于认知行为疗法（Cognitive Behavioural Therapy, CBT）的干预对产前抑郁和焦虑症状有效，但针对压力症状的研究较少。目的：研究旨在（1）检验基于CBT的干预在降低孕妇压力结局（妊娠特异性压力症状、一般症状和客观压力）方面的有效性，以及（2）识别影响干预效果的重要调节因素。设计：系统评价、Meta分析及随机对照试验的Meta回归分析。方法：研究人员采用三步检索策略（12个数据库、4个临床注册库及引文检索），由两名独立评审员检索截至2025年7月24日的英文和中文文献。使用R软件进行Meta分析、亚组分析和Meta回归分析。采用Cochrane偏倚风险工具第2版（RoB 2.0）和推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）标准评估质量及证据确定性。使用漏斗图和Egger检验评估发表偏倚。结果：研究人员纳入20项随机对照试验，涉及来自9个国家的共6966名孕妇。随机效应Meta分析发现，干预显著缓解了妊娠特异性压力症状（Hedges' g = ?0.84，95%置信区间（Confidence Interval, CI）[-1.42, -0.26]，p < .01，I² = 92.3%），减轻了一般压力症状（g = ?0.64，95% CI [-1.09, -0.20]，p < .01，I² = 87.4%），干预后效应量为中到大。未发现干预后降低皮质醇水平的效果（g = ?0.99，95% CI [-2.58, 0.60]，p = .12，I² = 84%）。亚组分析和Meta回归分析表明，地区、参与者年龄、意向性治疗（Intention-to-Treat, ITT）使用、缺失数据管理分析、干预频率、形式和方式、不同对照的使用以及流失率是影响干预效果的重要因素。亚组分析提示，干预强度应大于每周一次，并在亚洲人群中使用混合模式。多变量Meta回归分析表明，年龄较小（β = 0.13，p = .02）和流失率较低（β = 0.03，p = .03）显著提高了干预效果。证据的总体确定性被评定为极低或低。结论：基于CBT的干预可作为产前保健的补充，以缓解妊娠特异性压力症状和一般压力症状，尤其适用于年轻亚洲女性。由于存在显著异质性，这些发现应谨慎解读。需要设计良好、大规模且长期随访的试验。注册：PROSPERO注册号：CRD420251115913。

1. 引言
压力是身体对环境刺激的适应性生理和行为反应。全球范围内，女性报告的压力水平持续高于男性，压力症状的全球患病率估计为36.5%。孕期各种压力的综合效应额外增加了孕妇的负担。孕妇在孕期可能面临多种挑战，触发心理和生理压力反应，称为压力结局。根据研究人员先前对全球孕期心理症状患病率的系统评价，发现总体压力症状（包括一般压力和妊娠特异性压力）在每个孕期的患病率均高于抑郁和焦虑症状。整个孕期压力症状的患病率从第一孕期的23%逐渐上升，在第三孕期达到峰值，影响约52%的孕妇，表明孕期是压力易感性增加的时期。

孕期压力可包括妊娠特异性压力和一般压力，可通过主观或客观方式测量，如皮质醇水平、促肾上腺皮质激素和代谢生物标志物。妊娠特异性压力是源于妊娠的独特压力，包括妊娠本身，涉及躯体症状、身体变化、分娩和胎儿健康担忧、育儿关注及关系困扰，而一般压力则指生活中普遍的压力感，可源于与妊娠无关的各种心理和社会影响。研究表明，孕妇可能同时经历妊娠特异性和一般压力。妊娠特异性压力可加剧孕妇的一般压力，两种压力可能相互影响并放大。鉴于它们在概念上的独立性及其与孕产妇健康和围产期结局的不同关联，应分别研究这些压力类型。

孕期的压力结局与一系列不良母胎结局相关。一般压力可能导致不健康行为和产前保健依从性降低，而妊娠特异性压力与分娩并发症增加和新生儿活力降低相关。皮质醇升高和激素失调可能引发代谢超负荷，导致自发性先兆流产、子痫前期和新生儿发病率。压力大的孕妇甚至可能影响后代的神经发育，并可能导致未来的情绪和行为问题以及心理健康问题。因此，在孕期早期实施压力减轻措施至关重要，需区分妊娠特异性和一般压力，以免因对干预的不同反应而忽视每种压力的独特效应。

妊娠特异性压力和一般压力均可通过认知评估和应对过程来理解，在此过程中，个体在特定情境中解读压力源，并关联应对资源以管理感知到的威胁。这些评估受自动思维和负性信息处理模式的影响，这些模式与额叶和颞叶皮质的激活有关。这种认知扭曲和负性自动思维与对母胎健康的过度担忧以及对生育控制感的降低相关。认知行为疗法（Cognitive Behavioural Therapy, CBT）提供了结构化框架和循证方法，旨在发展有效的应对策略和管理压力。CBT的原则直接针对认知、情绪和行为的循环，通过纠正适应不良的思维和认知扭曲，同时修改不健康行为。这种方法适用于多种人群，包括孕妇。CBT可能有益于孕妇管理当前压力以及应对未来压力的能力，可通过多种形式实施。

在本综述中，基于CBT的干预根据其范围和重点分为传统CBT和认知行为压力管理（Cognitive Behavioural Stress Management, CBSM）。传统CBT是一种广泛的结构化心理治疗方法，用于抑郁、焦虑及其他疾病（包括压力症状），而CBSM是专门针对压力症状的CBT程序。传统CBT通常包括认知重构、行为激活和心理教育，以缓解心理症状。这些成分有助于孕妇学习更多，发现并质疑认知扭曲和非理性信念，并发展更健康的思维和行动方式来应对压力。CBSM代表CBT原则的压力重点应用，明确关注修正压力评估和增强压力应对技能，以帮助妇女应对情绪、行为、认知、生理和社会压力反应。具体而言，它帮助个体发展压力减轻技能，增强对压力触发因素和反应的意识，同时挑战消极信念。传统CBT和CBSM共享认知行为基础，并明确关注修正压力评估和增强压力应对技能。相反，其他强调正念、接纳或同情的CBT变体未被纳入，因为它们涉及不同的成分和机制，超出了本综述的理论范围。区分传统CBT和CBSM为研究基于CBT的干预如何促进孕期压力减轻提供了更清晰的理论和方法学基础。

图S1展示了基于CBT的干预减轻孕期压力的潜在机制。CBT方法旨在通过针对认知和行为成分来打破负性三角。综合这些方法，利用了CBT三角模型中的机制，研究人员假设它们能有效减少孕期的压力结局。

不同的系统评价支持了基于CBT的干预在缓解围产期妇女压力症状方面的有效性。然而，这些评价经常将抑郁、焦虑和压力症状的结局合并。此外，一些亚组分析合并了产前和产后压力测量，这使得难以清晰区分基于CBT的干预对孕期压力结局的具体影响。一些评价仅关注CBT对抑郁和焦虑症状的有效性，而另一些则集中于伴有妊娠并发症的高危人群，限制了研究结果对更广泛产前压力人群的推广性。此外，现有评价中存在明显的方法学问题，包括选择的试验数量少、研究设计混合、检索数据库少，以及仅进行描述性分析而未进行Meta分析。

此外，很少有评价研究可能解释不同研究间干预效果差异的调节因素。此外，有限的证据对妊娠特异性和一般压力症状进行了分类，其中很少包括压力生物标志物。鉴于这些空白，基于CBT的干预对孕妇压力结局的有效性仍不清楚。本综述旨在通过以下方式解决这些空白：（1）检验基于CBT的干预在降低孕妇压力结局方面的有效性，以及（2）识别影响干预效果的重要调节因素。
2. 方法
本系统评价、Meta分析和Meta回归遵循《Cochrane手册》和《系统评价和Meta分析优先报告条目》（PRISMA）指南。PRISMA检查表见表S1。综述方案已在国际系统评价前瞻性注册库（PROSPERO）数据库中前瞻性注册（CRD420251115913）。
2.1. 检索策略与信息来源
为避免重复，研究人员在Cochrane系统评价数据库、PubMed Clinical、Joanna Briggs研究所查询和PROSPERO中检索了已发表和正在进行的评价。随后采用严格的三步检索策略，使用术语“pregnant women”、“cognitive behavioural therapy”和“stress”，覆盖数据库建库至2025年7月24日。首先，研究人员使用针对九个国际数据库（Cochrane Library、ProQuest学位论文、PsycINFO、PubMed、Scopus、Web of Science、Embase、CINAHL和ERIC）和三个中文数据库（中国知网、万方和Airiti Library）的预定义关键词、同义词和索引术语检索已发表文献，完整检索策略见表S2。其次，检索临床试验注册库以获取正在进行和未发表的试验（ClinicalTrials.gov、Cochrane中心注册的对照试验、国际标准随机对照试验编号注册库和世界卫生组织国际临床试验注册平台）。最后，手动检索试验和评价的参考文献列表以识别其他相关研究。
2.2. 纳入标准
纳入标准遵循PICOS标准。（P）年龄≥18岁的孕妇，不限孕周和产次，伴或不伴妊娠或胎儿并发症或心理症状；（I）干预包括CBT的必要成分，如认知重构和行为激活，适用于个体和团体方法，无论是自我引导还是提供者引导，采用面对面、在线或混合方法，用于孕期预防或治疗；（C）对照包括常规治疗、等待名单对照、安慰剂对照或不含CBT成分的替代干预；（O）压力结局，包括主观压力（感知压力、妊娠特异性和一般压力症状）作为主要结局，以及客观压力（皮质醇水平或其他压力生物标志物）作为次要结局；（S）考虑所有类型的随机对照试验设计，无时间限制，以最小化发表偏倚。鉴于两名独立成员精通中英文，研究人员纳入了中英文数据库，以充分利用语言能力，从而最大化检索范围。

研究人员排除了涉及体外受精妊娠或人类免疫缺陷病毒或性传播疾病孕妇的研究。这些情况遵循独特的心理轨迹，且与显著更高的压力水平相关，可能引入临床异质性并限制干预效果在一般孕妇人群中的可解释性。此外，排除将CBT与药物治疗（如妊娠期糖尿病的胰岛素或抗抑郁药）、其他心理治疗（如基于正念的干预或人际心理治疗）或非药物干预（如体育锻炼或音乐治疗）相结合的干预。还排除了使用含有CBT成分的主动对照条件的研究、缺乏足够数据计算效应量（如缺少均值、标准差或样本量）的研究，以及非随机对照试验，如准实验设计或临床对照试验。
2.3. 研究选择与数据提取
所有检索结果导入Covidence网络协作软件平台。去重后，两名独立评审员根据纳入标准进行筛选和全文审查，以选择最终纳入的研究。任何分歧在与第三位评审员讨论后解决。两名评审员独立使用Microsoft Word和Excel中的数据提取表提取数据。从每项试验中提取的特征包括作者、出版年份、地区、设计、参与者（孕周和标准）、平均年龄、干预、对照、样本量、结局（测量工具）、压力是否为主要结局、流失率、意向性治疗分析或缺失数据管理、不良事件报告以及试验注册或已发表方案。

提取的试验描述包括孕产妇健康特征（是否存在妊娠相关并发症或症状）、产次、目的（预防或治疗）、时期、指导、方法、CBT成分、要素、形式、方案（长度、次数、强度和持续时间）以及随访评估。提取干预组和对照组压力结局的均值和标准差以及组样本量。如果试验仅提供中位数、标准误、95%置信区间（CI）或四分位距，则进行数据转换。当研究中的数据或信息不足或不明确时，研究人员通过电子邮件联系试验作者以获取额外数据和澄清。
2.4. 偏倚风险评估
两名独立评审员使用Cochrane偏倚风险工具第2版（RoB 2.0）评估每项试验的质量，针对所有压力结局。使用RoB 2 Excel Marco表格（Beta版本9）评估纳入研究的方法学质量。评估五个领域，包括随机化、预期干预的偏离、结局数据缺失、结局测量和报告结果的选择。通过回答每个领域的信号问题，RoB 2.0算法工具将偏倚风险评为“低”、“高”或“有一些担忧”，从而得出总体评级。如果所有领域均为低风险，则总体评为低偏倚风险；如果至少一个领域有一些担忧且无高偏倚，则总体评为有一些担忧；如果任何领域为高偏倚，则总体评为高偏倚风险。
2.5. 数据合成
使用R软件版本4.2.2，借助“meta”和“metafor”包进行统计分析。根据Cochrane手册建议，研究人员使用限制性最大似然估计量进行随机效应Meta分析，以产生更少偏倚的间研究方差估计。采用随机效应模型以解释研究间的变异性，因为预期研究人群、干预和背景的真实效应会有所不同。研究人员采用Hartung、Knapp、Sidik和Jonkman调整，以获得更精确的平均效应量估计和更稳健的CI，尤其是在亚组分析中试验数量较少时。使用逆方差法报告连续结局。使用t统计量评估干预的总体效果。显著性水平设为p < .05。使用Hedges' g值（g），即偏倚校正的标准化均数差，来计算效应量并校正小样本偏倚。效应量基于前后变化分数计算，并带95% CI的偏倚校正。研究人员提取干预后立即测量的值。Robert等人将合并效应量分为三类：小（g = 0.2）、中（g = 0.5）或大（g ≥ 0.8）。为估计类似未来研究的真实效应，对每次Meta分析进行了95%预测区间（PI）。CI两侧包含零值表示未来影响有限，而所有值在同一侧可能表示未来研究有统计学显著效应。使用Cochran's Q检验（χ²）和I²统计量评估统计异质性。I²值将异质性分类如下：不重要（0–40%）、中度（30–60%）、显著（50–90%）和较大（75–100%）。当无法进行Meta分析时，采用叙述性综合。
2.6. 附加数据分析
进行敏感性分析以评估Meta分析结果的稳健性。通过排除具有极端效应量的异常值以及被识别为高偏倚风险的试验来实现。使用亚组和Meta回归分析探索异质性的潜在来源，对于超过10个研究臂的结局。研究人员进行一系列亚组分析，不仅确定显著异质性的原因，还识别可能的分类调节因素。预定义的亚组包括地区、人群性质、参与者类型、产次、对照、意向性治疗分析或缺失数据管理、方案/注册、目的、CBT类型、方法、频率、形式和额外支持。p < .05表示亚组差异具有统计学显著性。进行一系列Meta回归分析以确定连续调节因素如何影响效果。连续变量包括出版年份、流失率、干预长度（周）、参与者平均年龄、样本量、次数和干预持续时间（小时）。回归系数（β）估计调节因素对超过10个臂的结局的效应量单位变化，显著性阈值设为p < .05。
2.7. 证据确定性与发表偏倚
研究人员使用推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）标准评估证据确定性，两名独立评审员使用GRADEpro软件检查每个结局。评估证据质量的五个领域：（1）偏倚风险，（2）不精确性，（3）不一致性，（4）间接性，以及（5）发表偏倚。结果根据结局证据分为高、中、低或极低总体。关于发表偏倚，对于Meta分析中超过10个臂的结局，使用Egger回归检验和漏斗图不对称的线性回归。Egger检验p < .05且漏斗图不对称表示存在显著发表偏倚。
2.8. 评估者间信度
两名独立评审员在文章选择、数据提取、偏倚风险评估和证据确定性方面的评估者间信度采用Cohen's kappa（κ）统计量计算。κ值解释如下：< 0.2表示一致性差，0.21–0.40表示可接受一致性，0.41–0.60表示中度一致性，0.61–0.80表示显著一致性，0.81–1.00表示几乎完全一致性。
3. 结果
3.1. 研究选择
图1显示了研究选择的PRISMA流程图。从12个数据库共提取1070条记录，从4个临床注册库获得139条记录，通过引文检索获得2条记录。自动和手动去重后，使用Covidence软件自动排除619条记录。去重后，588条记录进行标题和摘要筛选，排除390条记录和139条注册库记录（排除原因详见表S5）。对59篇全文进行资格评估，其中38篇被排除（原因详见表S4）。排除原因包括12项非随机对照试验设计、7项涉及错误人群、4项干预错误、12项报告错误结局、1项对照不当以及2项语言不可读。最终，本综述纳入20项随机对照试验（21篇文献）。一项试验的压力结局在两项单独出版物中报告。在20项试验中，18项纳入Meta分析。这是因为3篇文献无法提供足够数据进行Meta分析。
3.2. 研究特征
表1总结了纳入的21篇文献的特征，包括20项平行组随机对照试验，发表于2012年至2024年。综述的研究主要以英文发表（k = 20），一项以中文发表。大多数为双臂随机对照试验（k = 20），仅一项采用三臂设计。涉及的6966名孕妇来自伊朗、中国、美国、西班牙、瑞士、澳大利亚、巴西、德国和日本。参与者平均年龄范围从25.9岁到35.01岁。关于对照类型，12项随机对照试验采用常规治疗对照，7项随机对照试验（8篇文献）采用替代主动干预。此外，一项三臂随机对照试验纳入了两种对照类型。常规治疗通常包括常规产前保健和/或标准健康教育，无额外干预。替代对照包括修改版或最小内容版数字应用、不含CBT成分的在线课程，或未提供干预核心要素的一般信息或培训材料。共12项随机对照试验将压力结局作为主要结局。总样本量从40到5017不等，流失率从0%到43.81%不等。大多数研究未报告不良事件；两项试验明确说明无不良事件发生。一项随机对照试验报告了1例早产，但未说明组别。另一项试验报告对照组有6例早产，干预组有2例胎儿死亡、1例自杀未遂和6例早产。
3.3. 质量评价与评估者间一致性
图S2展示了使用RoB 2.0标准对20项随机对照试验的偏倚风险评估。四项试验采用意向性治疗分析，其余16项采用符合方案分析。总体而言，采用ITT分析的试验中80%被评为低偏倚风险，而采用PP分析的试验中46%在五个领域被评为有一些担忧。近60%的试验在随机化过程中存在一些担忧。四项试验被评为有一些担忧，一项试验因分配隐藏信息不足被评为高偏倚风险。几乎所有纳入的试验（90%，k = 18）在结局数据缺失方面显示低偏倚风险。约85%的试验因评估者盲法信息不足被评为有一些担忧。六项试验因缺乏公开可用的方案或临床注册而出现选择偏倚。两名独立评审员在文章选择、数据提取、偏倚风险和GRADE标准方面达到满意的一致性（κ = 0.86–0.89）。
3.4. 基于CBT的干预描述
表S6描述了基于CBT的干预。在20项随机对照试验中，孕产妇人群特征分为低风险（k = 7）或存在心理问题（k = 6）。四项试验报告了身体健康问题，包括子痫前期、妊娠期糖尿病和早产风险。一项试验关注行为睡眠问题，两项涉及一般或主要为低收入人群。超过一半（k = 13）旨在使用团体方法（k = 15）在第二孕期（k = 11）进行普遍预防。CBT类型包括传统CBT（k = 14）和CBSM（k = 6）。表S7详细列出了压力管理成分（如肌肉放松和压力应对策略），出现在85%的试验中；认知重构占70%；40%应用了行为激活；其他（k = 17）如心理教育和技能训练。主要干预（k = 18）由医疗保健专业人员提供，包括护士、助产士、心理治疗师、心理学家和专家。交付方式包括面对面（k = 12）、在线（k = 5）和混合（k = 3）。多数为每周一次（k = 10），持续时间从0.5–1小时到20小时。仅5项试验有产前随访。
3.5. 妊娠特异性压力症状
研究人员识别出9项试验（10个臂）报告了干预后的妊娠特异性压力症状，涉及970名参与者。其中仅一项试验报告了≤1个月的随访评估。测量工具包括妊娠困扰问卷、妊娠压力量表、妊娠担忧和压力问卷以及妊娠压力表。这些测量工具得分越高表示妊娠相关压力症状越严重。图2A展示了合并Meta分析，结果显示干预后妊娠特异性压力症状显著减轻（t = ?3.28，p < .01），效应量大（g = ?0.84，95% CI: ?1.42, ?0.26）。然而，PI包含零值两侧，表明在类似的未来研究中，基于CBT的干预可能无法减轻妊娠特异性压力症状。干预后效应检测到显著异质性（I² = 92.3%）。因此，进行敏感性分析以评估研究结果的稳健性，并进行亚组和Meta回归分析以探索异质性的潜在来源。
3.5.1. 敏感性分析
图S3A–C展示了干预后妊娠特异性压力症状的敏感性分析。识别出三个潜在异常值试验，由于与其他研究相比效应夸大，或效应方向相反。通过逐一排除每个异常值试验进行敏感性分析，以评估其对合并估计的影响。合并估计保持基本一致（g = ?0.68至?0.95），支持基于CBT的干预对减轻妊娠特异性压力症状的大效应，尽管显著异质性仍然存在（I² = 89.5%至92.7%）。
3.5.2. 亚组分析
通过比较预定义的亚组（地区、人群性质、参与者类型、产次、对照、ITT或MDM使用、方案/注册、目的、CBT类型、方法、频率、形式和额外支持），进行了一系列亚组分析。亚组差异检验在地区、ITT或MDM使用、方法、频率和干预形式方面显著。这些结果表明，在亚洲人群中，使用个体方法、更高频率和面对面交付的基于CBT的干预在减轻妊娠特异性压力症状方面更有效。研究人员还观察到，如果试验未使用ITT或MDM，效应量大于那些使用的情况。未发现人群性质、参与者类型、产次、对照、方案/注册、目的、CBT类型和额外支持的亚组差异显著。
3.5.3. Meta回归分析
研究人员进行了单变量和多变量Meta回归分析，以评估连续调节因素（出版年份、流失率、干预长度、参与者平均年龄、样本量、次数和干预持续时间）是否影响干预后妊娠特异性压力症状的效应量。单变量Meta回归结果显示，显著的调节因素包括流失率（β = 0.05，p = .02）和参与者平均年龄（β = 0.18，p = .009）。多变量Meta回归分析显示，仅平均年龄（β = 0.13，p < .05）保持显著，表明干预在减轻年轻人群的妊娠特异性压力症状方面更有效。研究人员生成了气泡图以显示效应量随平均年龄增加的关系。其他调节因素无显著效应。
3.6. 一般压力症状
11项试验（12个臂）涉及978名参与者报告了干预后的一般压力症状。两项试验（2个臂）涉及132名参与者报告了≤1个月的随访，三项试验（3个臂）涉及5148名参与者报告了>1–3个月的随访。测量工具包括抑郁-焦虑-压力量表（21或42项）的压力子量表、感知压力量表（10或14项）和Kessler心理困扰量表（10或6项）。得分越高表示心理压力症状越严重。Meta分析结果（图2B）表明，基于CBT的干预在干预后显著减轻了一般压力症状（t = ?3.19，p < .01），效应量为中到大（g = ?0.64，95% CI: ?1.09; ?0.20），但在≤1个月随访评估或>1–3个月随访时均不显著。干预后异质性显著（I² = 87.4%），>1–3个月随访时异质性显著（I² = 92.4%），而≤1个月随访时异质性不重要（I² = 0%）。PI存在于两侧，表明在类似的未来研究中可能无显著效应。同样进行了敏感性、亚组和Meta回归分析。
3.6.1. 敏感性分析
图S19A–C展示了干预后一般压力症状的敏感性分析。一项试验因高偏倚风险被排除。此外，排除了两个潜在异常值试验，一个因效应量大小差异，另一个因效应方向差异。然而，合并估计保持基本一致（g = ?0.53至?0.72），表明基于CBT的干预对减轻干预后一般压力症状有中到大效应。但显著异质性仍然存在（I² = 83.3%至87%）。
3.6.2. 亚组分析
干预后一般压力症状的亚组差异在地区、对照、ITT或MDM使用、频率和干预形式方面显著。每周多次干预和采用混合交付模式在亚洲参与者中减轻一般压力症状更有效。研究人员注意到，当试验使用常规治疗作为对照且未使用ITT或MDM时，效应量大于其对应情况。未发现人群性质、参与者类型、产次、方案/注册、目的、CBT类型、方法和额外支持的亚组差异显著。
3.6.3. Meta回归分析
单变量Meta回归分析结果（表3）表明，仅流失率（β = 0.04，p = .007）对一般压力症状有显著影响，表明较低的流失率与一般压力症状的更大减轻相关。研究人员生成了气泡图以显示效应量大小随流失率增加的关系。其他调节因素无显著效应。
3.7. 客观压力：皮质醇水平
研究人员发现三项研究涉及239名参与者报告了干预后唾液、头发和血液中的皮质醇水平。合并Meta分析结果显示，皮质醇水平有较大但不显著的降低（g = ?0.99，95% CI -2.58至0.60），基于CBT的干预组与对照组之间无显著差异（t = ?2.68，p = .12）。观察到显著异质性（I² = 84%），PI值包含零值。因此，结果应谨慎解读。
3.8. 叙述性综合
三篇文献缺乏关于一般压力症状和皮质醇水平以及妊娠特异性压力症状的均值或标准差数据，无法进行Meta分析。研究人员通过电子邮件联系了试验作者，但在三次提醒后未得到回复。因此，在表S8中进行了叙述性综合。发现了类似的结果模式。Urizar Jr.等人发现干预后干预组感知压力显著降低，但与任何时间点的皮质醇水平无显著关联。Salehi等人报告在两周随访时，干预组妊娠特异性压力症状显著低于对照组。
3.9. 证据确定性与发表偏倚
关于GRADE标准，压力结局的整体证据从极低到低，如表S9所示。对于评为“极低”的结局，由于显著异质性、内容变异以及超过10个臂的结局发现发表偏倚，研究人员在不一致性、间接性和发表偏倚方面进行了降级。所有结局还因小样本量或宽CI而在不精确性方面降级。两个≤1个月随访的结局被评为“低”证据确定性。妊娠特异性压力因基于单一小样本试验且存在一些偏倚风险而降级。一般压力结局因小样本量和干预内容变异而降级，但因未观察到异质性而未在不一致性方面降级。干预后妊娠特异性压力无发表偏倚证据，因为漏斗图对称分布且线性回归检验p值不显著（0.744）。然而，观察到干预后一般压力的不对称漏斗图，小样本量研究显示较大效应。这提示存在小样本效应，可能源于选择性不报告或小样本试验中的偏倚。Egger检验确认了统计不对称性（p = .049），表明可能存在发表偏倚。
4. 讨论
4.1. 主要发现总结
本系统评价识别出20项随机对照试验，涉及来自9个国家的6966名孕妇。Meta分析结果显示，与对照组相比，基于CBT的干预在干预后显著减轻了妊娠特异性压力症状和一般压力症状。然而，基于CBT的干预对一般压力症状的显著效应在短期（≤1个月随访）或中期（1–3个月）随访评估中均未持续，且与对照组相比，这些干预在干预后也未显著降低皮质醇水平。亚组分析表明，地区、对照、ITT或MDM使用、方法、频率和干预形式是影响妊娠特异性和/或一般压力症状效应量的重要因素。多变量Meta回归分析表明，参与者平均年龄是影响妊娠特异性压力症状的显著调节因素，而流失率是影响一般压力症状的显著调节因素。GRADE标准提示证据的总体确定性从极低到低。
4.2. 孕期主观压力结局
孕期是情绪波动的时期，受妊娠特异性压力源和一般压力源（如社会经济背景）的影响。鉴于妊娠特异性压力症状和一般压力症状的性质和来源不同，本研究分别进行了Meta分析。与先前评价一致，研究人员发现基于CBT的干预在孕妇中显示出小到中等的总体效应，且干预后一般压力症状有显著改善。这一发现可能通过基于CBT的干预减轻压力结局的潜在机制来解释。

研究发现，孕妇的认知模式，特别是重复性负性思维和解释偏差，导致适应不良的信息处理，与压力症状强相关。这些认知扭曲也与皮质醇调节紊乱和更高水平的胎盘来源促肾上腺皮质激素释放激素相关。负性认知评估可能产生连锁效应，导致负性行为反应、增加对压力源回避应对的依赖以及参与不良健康行为。

然而，基于CBT的干预包含CBT的关键成分，如认知重构、行为激活和心理教育，帮助压力大的孕妇挑战认知扭曲和非理性信念。这些技术还促进更健康的思维模式和行为发展，使其更有效地管理压力。此外，CBSM将CBT与放松和应对技能训练相结合，帮助妇女应对情绪、行为、认知、生理和社会压力反应。CBSM帮助孕妇发展压力减轻技能，增强对压力触发因素和反应的意识，同时质疑消极态度。

研究结果表明，干预在减轻妊娠特异性压力症状（g = ?0.84）方面的效应量大于一般压力症状（g = ?0.64）。与一般压力症状相比，妊娠特异性压力明确源于妊娠，是妊娠并发症的更强预测因子。这支持了孕期基于CBT的干预可有效减轻与妊娠相关的即时和具体压力源。鉴于母亲孕期过度压力可能对后代产生持久影响，实施基于CBT的干预以预防或减轻孕期压力症状对儿童长期发展具有潜在意义。本综述中仅有一到三项试验包含随访评估数据，因此应谨慎解读这些结果。有限的研究数量限制了检测效果统计功效。未来试验应纳入长期随访评估。
4.3. 孕期客观压力水平
尽管本综述未发现基于CBT的干预组与对照组在皮质醇水平上存在显著差异，但大效应量提示基于CBT的干预在调节孕期生理压力反应方面可能存在趋势。此外，两项叙述性综合研究的结果支持Meta分析结果，发现干预对皮质醇水平无显著效应。这可能归因于研究数量有限、方法学异质性或不同的皮质醇测量方法。孕期皮质醇水平的自然升高也可能影响结果，通过干扰压力相关生物标志物干预并降低其作为孕期压力指标的敏感性和特异性。

然而，当前研究未纳入压力生物标志物结局，限制了结果的稳健性和推广性。因此，观察到的结果需谨慎解读。未来研究应招募更大样本和更多样化的压力生物标志物样本类型，延长随访期，并实施标准化皮质醇测量方案。将压力生物标志物作为客观评估工具纳入，可能提高对孕产妇压力相关结局的认识，并阐明其在妊娠相关疾病筛查中的关键作用。
4.4. 进一步干预的基本特征与目标人群
与先前研究一致，本研究的亚组结果发现，干预形式和方式可能影响基于CBT的干预效果。研究结果表明，未来每周超过一次的干预应采用混合交付模式。虽然先前评价提到缩短干预可能降低效果，但本研究结果支持增加干预频率并在等效剂量下压缩干预，对产前干预仍可有效且实用。在较短时间内提供相同剂量可能增强学习或治疗暴露的集中度，可能导致更快获得技能。使用更高频率的产前干预可能增加妊娠特异性和一般压力的效果，可能是因为及时和密集的护理可降低参与者不堪重负的风险。混合模式可能提供更大的可及性、灵活性和自主性，同时保持治疗效果，使其更有效地减轻压力症状。然而，仅一项试验采用了混合交付模式，需要更多研究来验证该发现。

关于CBT类型，传统CBT和CBSM之间未观察到干预效果的显著差异。然而，CBSM显示出比传统CBT更大的效应量。这种增强的效果可能源于CBSM专注于发展压力管理技能以应对一系列情绪、行为、认知、生理和社会压力反应。然而，由于分析中纳入的CBSM研究数量有限，研究人员建议谨慎解读这些发现。干预目的（治疗或预防）之间无显著差异，与先前评价矛盾，但支持基于CBT的干预在治疗和预防中均可能有效。

亚组和Meta回归分析表明，基于CBT的干预可能在减轻年轻亚洲女性压力症状方面特别有效。亚洲女性可能因围绕母性的文化期望、心理问题的污名化以及作为有有限社会支持的职业母亲所面临的挑战而在孕期经历更高压力。与年轻年龄作为孕期压力风险因素一致。年轻女性可能更倾向于开放表达感受，并更可能追求和坚持干预，这有助于基于CBT的干预效果。然而，在其他人群特征、参与者类型和产次方面未观察到显著效果。这表明普遍预防策略可能适用于年轻亚洲孕妇。
4.5. 对照使用、缺失数据管理与流失率
亚组和Meta回归分析表明，不同对照、缺失数据处理方法和流失率是重要的调节因素。研究结果与先前评价一致，表明所使用的对照类型影响效应量。具体而言