综述：神经认知障碍中的激越理解与管理：近期见解与全球视角

《International Psychogeriatrics》：Understanding and managing agitation in neurocognitive disorders: Recent insights and global perspectives

　　

目的：激越（agitation）是神经认知障碍（NCD）中常见且令人痛苦的现象。它与患有NCD个体的生活质量下降、认知和功能衰退、医疗利用率增加和机构化率升高，以及家庭照护者和照护专业人员面临的巨大负担相关。其管理尤其具有挑战性。国际老年精神病学协会（International Psychogeriatric Association, IPA）工作组的目的是综合在命名与评估、流行病学、进展、病因学、检测、影响以及管理激越方法方面的最新进展；并提出建议以指导IPA未来10年的战略。方法：一个多学科专家工作组多次虚拟会面，并在2024年IPA大会期间当面讨论当前NCD中激越的科学和临床实践现状。该工作组整合了关于经过验证的行为测量、生物标志物（biomarkers）、数字监测、心理社会和环境干预以及药物选择的证据。结果：激越归因于额叶-边缘环路（fronto-limbic circuitry）的破坏，同时神经免疫失调（neuroimmune dysregulation）、神经递质改变（neurotransmitter alterations）和线粒体功能障碍（mitochondrial dysfunction）以及各种心理社会和环境因素也起作用。心理社会和环境策略可以减轻激越，尽管反应的程度和持久性各异。药物选择可带来短期获益，但存在风险，需要严格的患者选择、咨询、监测和药物管理（medication stewardship）。基于对照临床试验的获批药物仍然有限。结论：对NCD中激越的照护和支持应涉及实施以人为中心、基于权利的心理社会和环境方法，并限时辅助使用药物（作为二线方案）。关键证据空白包括头对头试验（head-to-head trials）和长期试验（longer-term trials）、主动安全监测（active safety surveillance）、经过验证的激越测量方法，以及在不同环境和文化中注重公平的实施（equity-focused implementation）。

1. 引言
神经精神症状（neuropsychiatric symptoms, NPS），包括激越（agitation），在神经认知障碍（neurocognitive disorders, NCD）中非常普遍，几乎影响所有个体及其照护者在其疾病轨迹中的某个阶段，并带来巨大的社会影响。激越是NCD中的一个主要临床和公共卫生问题，与多种不良结局（如生活质量下降、认知和功能加速衰退、医疗利用率增加、机构化及死亡率升高）密切相关，并可导致严重的照护者负担和生产力损失。国际老年精神病学协会（International Psychogeriatric Association, IPA）将NCD中的激越定义为：过度的运动活动、言语或身体攻击等行为，这些行为与观察到或推断出的情绪困扰证据相关，并至少包括人际关系的显著损害、社会功能的其他方面损害和/或进行或参与日常生活活动的能力损害。认知障碍或痴呆（例如，由于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）或额颞叶痴呆（frontotemporal dementia, FTD））的存在是前提条件。这些行为必须持续至少两周，且代表个体平时行为的显著偏离。此外，这些行为不应完全由其他精神障碍、包括谵妄在内的医疗状况、次优照护条件或物质的生理效应来解释。未管理的NCD中NPS（如激越）已被发现是全球医疗成本和负担的主要驱动因素，与合并症的恶化或管理不当、过度或不适当的检测、药物或操作、跌倒、受伤或事故以及谵妄及其后遗症相关。公平差距加剧了问题：激越在较低社会经济地位群体以及文化和语言多样性群体中更为普遍，这些群体也面临高达90%的痴呆漏诊率。在人力资源有限、时间紧张和培训不足的低资源环境中，个体化的心理社会或环境策略很少实施，照护工作者常依赖精神药物和限制性措施来管理激越，从而产生严重的伦理和人权困境。为回应近期科学进展和更新指南的迫切临床需求，IPA召集了一个国际专家工作组，以提供对NCD个体中激越机制、评估和管理的最新理解，识别当前挑战和研究空白，并提议以IPA NPS路线图的形式，提出全球性、以人为中心的策略，以改善不同文化和医疗环境中激越的照护结局。

2. 方法
在国际老年精神病学协会（IPA）的主持下，召集了一个多学科专家工作组，以解决NCD中激越领域的关键知识空白和未来优先事项。根据其在激越、神经精神症状和神经认知障碍相关研究、临床照护和政策制定方面的公认专长和贡献，邀请参与者。工作组的组成和专长总结于补充表1。首先举行了一系列虚拟会议，以收集工作组成员的意见并确定工作的范围和结构。随后的讨论通过多次虚拟会议和在2024年IPA国际大会期间进行，期间回顾了当前对NCD中激越的理解、评估和管理的进展，并借鉴了工作组成员确定的目标文献。工作组讨论了关键领域，包括命名和诊断框架、流行病学、病因学和潜在机制、临床病程和进展、评估方法以及激越对个体、照护者和卫生系统的影响。还回顾了心理社会和环境策略以及药物治疗的证据。手稿的草稿部分由撰稿作者撰写，并通过持续合作迭代修订。不确定或存在分歧的领域通过小组讨论达成共识。本白皮书总结了工作组确定的主要科学和临床见解，目标包括：(a) 提供关于NCD中激越当前知识状态的简洁叙事性概述；(b) 识别关键空白和优先事项，以指导未来研究、临床实践和政策，并为IPA未来十年的战略议程提供信息。

3. 结果
3.1 命名与评估
3.1.1 命名
过去几十年，对NCD个体行为改变的概念化在精确性和临床实用性方面有所提高。历史上，IPA将激越及相关行为归入“痴呆的行为和心理症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）”这一总称，该术语常与NPS互换使用。然而，将激越、淡漠、夜间紊乱等异质性综合征和行为纳入单一构念，被认为可能限制诊断和治疗发展的进展，降低测量的特异性，阻碍研究干预中明确目标人群的识别，并难以适用于不同临床和文化环境。相反，反思性和情境敏感的方法可能更有用，即根据目的和受众（如临床照护、研究、公共沟通）选择术语，避免负面归因，并在已知原因时使用“原因优先”的表述（如“因疼痛导致的激越”）以指导行动。这一建议在诊断覆盖率低时尤为重要；全球范围内，大多数痴呆患者未被诊断，且低资源环境中未识别痴呆的比例更高；预设正式诊断的语言可能无意中排除需要支持的人。2015年IPA暂行标准和2024年更新版提供了一个稳健的操作性框架，将激越区分为NPS谱系中的一个特定综合征，而非非特异性的行为现象。标准化命名增强了诊断精确性，使国际研究具有可比性，并通过识别清晰、可测量的行为干预目标，支持监管和治疗发展。然而，关于命名仍存在讨论，因为“症状”等术语可能无意中将未满足需求的正常人类反应病理化，加重与痴呆相关的污名，并导致方向错误和文化不敏感的照护。

3.1.2 激越的鉴别
现代精神病学分类（如DSM?5）中NCD框架的采用，促进了对特定NPS的识别，并且关注于划定可测量的、独特的综合征——这对于开发精准治疗方法很重要。为进行适当干预，需通过系统排除其他或促成病因（如其他NCD、谵妄、酒精和其他物质滥用及药物副作用）来鉴别激越。为帮助医疗提供者区分激越与其他可能具有重叠特征的疾病，美国老年学学会（Gerontological Society of America）提供了一个整合IPA标准的决策树，描述了应考虑的多种鉴别诊断、潜在原因和共存疾病。

3.2 评估
3.2.1 基于知情人评估
对NCD中激越的有效识别和管理，理想情况下需要及时检测、严格评估、准确诊断和适当照护。尽管轻度行为障碍检查表（Mild Behavioral Impairment Checklist）等量表也包括患者报告以评估NCD最早阶段的行为变化，但激越的评估通常依赖于在临床实践和干预研究中使用的基于知情人的评定量表。随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）中最常用的工具包括神经精神量表（Neuropsychiatric Inventory, NPI）、科恩-曼斯菲尔德激越量表（Cohen-Mansfield Agitation Inventory, CMAI）和阿尔茨海默病行为病理学评定量表（Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale, BEHAVE-AD）。这些工具中的每一种都可能根据使用情境是最佳“适合目的”的工具。尽管这些量表在研究中使用广泛，在临床环境中使用较少，但系统综述已发现，与已建立的临床参考标准相比，大多数激越工具在标准化诊断准确性数据（如敏感性和特异性）方面存在显著缺陷。值得注意的是，CMAI尚未针对参考标准进行验证。相反，神经行为评定量表（Neurobehavioral Rating Scale, NBRS）（95.2%）和匹兹堡激越量表（Pittsburgh Agitation Scale, PAS）（85.7%）针对精神科医生诊断报告了较高的敏感性，后者最近还被用作已发表激越试验的主要结局指标。

3.2.2 新兴客观测量
为减轻基于知情人评估固有的主观性和回忆偏倚，正在研究几种客观、定量和连续测量方法。通过可穿戴设备和多模态传感器技术（如腕部加速度计/活动记录仪）进行的数字监测，可提供关于NCD中与激越相关的活动模式的无创、实时监测，并显示出有前景的效果。另一个有前景的领域涉及影像学和炎症生物标志物。神经炎症失调越来越被认为是NCD中NPS的关键驱动因素。例如，使用转位蛋白（translocator protein, TSPO）配体的正电子发射断层扫描（positron emission tomography, PET）研究显示，在淀粉样蛋白阳性的AD中，激越严重程度与内侧颞叶结构（如杏仁核、海马）内的神经炎症呈正相关。将此类生物标志物和数字指标与经过验证的行为工具相结合，可能提高诊断精确性，但需要标准化方案和跨场所验证，以确保在不同NCD人群和研究中的可重复性。

3.3 IPA NPS路线图的下一步行动
提高NCD中激越的诊断精确性和增强跨研究可比性很重要，可通过在基于IPA定义的标准化框架内整合多模态评估（如行为量表、生物标志物、数字工具）来实现。为实现统一的全球标准、提高普适性并确保临床研究中的可重复性，对纳入IPA标准的新兴工具（如CMAI-IPA和NPI-C-IPA）进行跨语言和人群的跨国验证至关重要。

4. 患病率、发病率和临床病程
报告的NCD中激越患病率估计值因研究设计、NCD类型和严重程度、地区及诊断标准的不同而差异很大。一项针对AD的55项研究的系统综述发现，患病率范围为5%至88%。发病率数据更为有限，主要涉及欧洲护理院人群，一年内发病率为10.9%–18.8%，四年内最高达36%。然而，小样本量和不一致的评估方法限制了准确的长期估计。激越发生在主要NCD亚型中，包括AD、血管性痴呆、FTD、路易体痴呆（dementia with Lewy Bodies, DLB）和混合性痴呆，但频率和表现各异。在AD中，约30–40%的患者受到影响，并与疾病严重程度和更差结局相关。此外，在长期照护环境中，据报道37.8%的FTD个体和32.9%的DLB个体出现激越/攻击。认知下降强烈预测NPS的频率和聚类，共同出现的症状对（如激越和淡漠）超过了单个NPS单独出现的概率。在前驱期和轻度认知障碍（Mild Cognitive Impairment, MCI）阶段，NPS可作为神经变性的早期指标（轻度行为障碍），可能与蓝斑核的变性有关。随着NCD进展，激越变得越来越普遍。对护理院居民的纵向研究（随访期从两年到四年以上）显示，尽管经历激越的居民总体比例保持相对稳定，但症状严重程度随NCD进展而增加。在晚期阶段，激越可能在生命最后几周与其他令人痛苦的症状（如疼痛和呼吸困难）一起减少。然而，每个NCD个体的激越临床病程通常是动态且非线性的。激越常复发或持续，但其强度、持续时间和频率可能随时间波动。

4.1 IPA NPS路线图的下一步行动
未来纵向研究可调查发病率，并整合重复评估以捕捉从MCI开始的NCD各阶段的症状波动和进展，以及更准确的潜在疾病病因和临床亚型的生物学特征（如生物标志物确认的AD和表型亚型），以及可能促发的共病状况。研究应采用统一定义和经过验证的测量工具，跨痴呆亚型提高可比性。此外，可通过链接流行病学、影像学、生物标志物、临床和心理社会数据集，实现多模态数据整合，从而按生物学风险、症状轨迹和照护需求进行分层。在实践中，加强社区和机构照护环境中的常规患者登记数据收集，将增强监测并支持有针对性的预防策略。

5. 生物学、心理社会和环境决定因素
NCD中的激越源于生物学、心理、社会和环境因素之间的多因素相互作用，代表相互作用机制的一个复杂神经行为终点。

5.1 生物学机制
已发现几种生物学机制与激越相关，涉及神经环路破坏、神经炎症和细胞应激。这些相互关联的神经递质和神经内分泌异常共同构成了激越的生物学基础，将NCD中的细胞应激、网络去抑制和行为过度反应联系起来。此外，它们突出了共同的生物学途径——氧化损伤和神经免疫激活——这些途径是NCD中激越的基础，并确定了未来诊断和治疗发展的分子靶点。例如，NCD中的激越可能源于单胺能、谷氨酸能和神经内分泌信号传导的广泛紊乱，这些紊乱汇聚于调节情绪和行为的皮质-边缘环路。眶额叶皮层、前扣带回皮层和杏仁核的破坏削弱了抑制控制，并促进了适应不良的唤醒反应。去甲肾上腺素能失调也很重要。蓝斑核神经元的变性导致额叶区域肾上腺素能受体的代偿性上调，增加了对压力的敏感性，并产生过度唤醒和冲动。中脑边缘通路中的多巴胺能过度活跃导致攻击和躁动不安，而中缝背核的5-羟色胺能缺陷损害情绪抑制，共同破坏自上而下的调节。此外，兴奋-抑制平衡的丧失加剧了行为去抑制。通过NMDA受体功能障碍导致的谷氨酸能过度活跃诱发兴奋毒性应激，而前额叶和边缘网络中GABA能张力的降低减弱了对情感反应性的控制。慢性应激和神经退行性变化破坏了HPA轴的反馈，产生持续的高皮质醇水平，损害海马和杏仁核的调节。过度的糖皮质激素暴露加剧了情绪波动和应激反应性，与单胺能失调相互作用以维持激越。神经炎症与氧化应激协同作用，加剧行为紊乱。激活的小胶质细胞和星形胶质细胞释放促炎细胞因子——特别是白细胞介素-6（interleukin-6, IL-6）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）——这些因子与整体NPS严重程度和激越强度相关。使用转位蛋白（TSPO）配体（如1¹C-DPA-713）的PET成像显示，内侧颞叶区域（Braak I–III，包括杏仁核和海马）的小胶质细胞激活增加，将局部炎症与患有严重NCD的激越个体的情绪调节紊乱和高度唤醒联系起来。外周生物标志物提供了与激越相关的全身炎症和代谢失衡的补充见解。血浆IL-6、TNF-α、TSPO配体地西泮结合抑制剂水平升高以及自然杀伤细胞活性改变，与AD中激越的存在和严重程度相关，提示其在早期干预和个性化治疗中的潜在预测价值。其他生物标志物包括氧化应激指标、脑胆固醇代谢标志物以及伴侣蛋白簇集素（载脂蛋白J），后者反映了脂质失调和神经炎症应激。生物学性别在NCD中NPS的表现和病理生理学中引入了有意义的变异性，但荟萃分析数据显示，激越的频率或严重程度没有显著性别差异。然而，性别敏感的临床和转化模型对于完善机制理解和确保在生物标志物和药物试验中公平代表性很重要。

5.2 心理社会机制和物理环境机制
生物学机制是否导致激越，高度依赖于其与个体社会及物理环境的相互作用。几种方法旨在解释这种相互作用。例如，渐进性下降阈值模型（progressively lowered threshold model）提出，当环境压力源超过应对能力时，会引发激越等行为，而由于神经损伤增加了对环境刺激的脆弱性，NCD个体达到该阈值更快。在Dr?es的适应-应对模型（adaptation-coping model）中，激越可能是NCD个体试图应对NCD并理解他们所感知世界的一种尝试，或者反映了应对过程。这种方法与Cohen-Mansfield通过其“未满足需求”框架理解激越等行为的观点相似。该框架考虑了与需求相关的NPS的三种可能原因：第一，它表达未满足的生理、社会或心理需求；第二，行为可能作为满足需求的一种手段——例如，通过反复询问“我什么时候可以回家”来试图解决空间定向障碍；第三，行为可以表达因未满足需求而产生的挫折感，例如因他人不明白其想表达的意思而扔东西。在这些观点中，激越不仅仅是需要管理的症状，更是NCD个体的交流，值得理解和共情，并是一个行动呼吁。照护者的行为和沟通方式会显著影响激越水平。例如，对抗性或匆忙的方法可能加剧激越，而冷静和支持性的态度可能减轻或帮助预防或降级。此外，物理环境可通过过度刺激（如过度噪音、明亮灯光）或刺激不足（如缺乏社交互动或有意义的活动）来促成激越。感觉剥夺或超负荷可破坏认知处理和情绪调节，特别是在感觉整合受损的个体中。此外，设计不佳的生活空间，例如照明不足或布局混乱，可能导致定向障碍和激越。痴呆友好的环境改造，如清晰的标识和接触自然，可以预防和减轻激越。

5.3 IPA NPS路线图的下一步行动
激越代表一个行为途径的结果，通过该途径，神经生物学退变与来自心理社会和物理环境的输入相互作用。尽管近期取得了进展，但通过整合生物学、心理社会和环境因素，并纳入性别差异和其他交叉性方面，全面研究因果机制仍然很重要。

6. 激越管理方法
已出现几种模型来指导激越的管理。IPA算法（Investigate–Plan–Act）侧重于一个迭代循环：调查（识别行为和触发因素）、计划（制定个性化的生物心理社会照护策略，整合心理社会干预，必要时整合药物干预）和行动（实施和调整照护，与家庭照护者和专业人员合作）。DICE框架与这些步骤平行，但更强调从一开始就详细描述行为，并系统评估结局以确保干预随时间优化。这些框架共同为NCD中激越的预防和管理提供了结构化、基于证据的方法。

6.1 心理社会干预
识别激越的原因通常是有效管理的关键。基于以人为中心、注重权利照护的心理社会和环境方法应作为一线治疗。在非常严重、紧急或难治性病例中，这些方法应在药物之前或与之同时使用。全面的功能分析可以指导选择一种或多种适当干预措施，并且通常是程序化照护方法的一部分，这些方法对NCD个体及其支持人员都有益。在过去十年中，发表了多篇关于激越非药物方法的（伞形）综述。例如，Abraha等人发现，音乐疗法、家庭行为管理技术、基于照护者的干预或沟通技巧员工培训、以人为中心的照护以及实施监督下的痴呆照护映射对激越有效。Cho等人发现音乐干预、芳香疗法和宠物机器人干预对激越的效果不一。Livingston等人的伞形综述发现，基于方案的音乐疗法、活动和感觉干预减轻了激越，而光疗法和芳香疗法无效。在护理院中，以人为中心的照护、沟通技巧培训和调整后的痴呆照护映射被发现可减轻激越。Leng等人的网络荟萃分析显示，按摩疗法、动物辅助干预和个性化定制干预与其他干预和对照相比，与更显著的激越减少相关。近年来，唱歌、舞蹈、玩偶疗法、穴位按压和多感官疗法等干预措施受到越来越多的关注。目前关于这些方法的可用证据因研究异质性而尚无定论。此外，心理社会干预及对这些干预的研究需要更多地纳入个体偏好和优先事项。

6.2 精神药理学治疗和躯体疗法
药物治疗的证据基础不系统，且总体涉及相对较少的良好临床试验。对于非典型抗精神病药（如利培酮、奥氮平、阿立哌唑、依匹哌唑），来自短期RCT及其开放标签扩展研究（12–24周）的大部分证据（主要针对AD中的激越）表明，在减少严重激越方面具有小至中等效应量。利培酮已被多个监管机构（包括欧洲药品管理局（EMA）和加拿大卫生部）批准用于AD中严重和难治性激越和攻击的短期治疗，但带有严重安全风险的警告。利培酮未被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于此适应症，并带有关于AD/痴呆中使用的黑框警告。2023年FDA批准依匹哌唑作为首个专门针对AD中激越的药物，提供了新的选择，具有适度的群体水平疗效和相对可接受的耐受性和安全性。在患有显著AD激越的个体中进行的依匹哌唑RCT支持其在减轻激越频率和影响方面的获益，效应量中等但具有临床意义；且依匹哌唑显示出可接受的安全性，认知障碍、锥体外系症状、跌倒、静坐不能或镇静的风险极小。在这些RCT中，依匹哌唑的群体水平获益在数周（而非数小时或数天）内显现，因此可考虑将依匹哌唑用于AD中激越的治疗，而非“按需”使用。在需要肌肉注射（IM）快速降级的紧急情况下，一线推荐为短效IM奥氮平，也可考虑IM苯二氮卓类药物（基于有限证据）。一般不推荐长效注射剂用于痴呆个体的激越。在非紧急紧急情况下，口服第二代抗精神病药（second-generation antipsychotics, SGAs），如奥氮平、阿立哌唑和利培酮，是一线治疗。替普瑞酮（美国不可用）在高度选择病例中可能考虑，但其疗效证据通常较弱且不充分。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林和西酞普兰显示可减少痴呆中的激越，但西酞普兰在研究剂量下产生心电图变化，减少了其作为抗激越治疗的热情。最近发表的RCT得出结论，艾司西酞普兰对治疗AD中激越无效，并与心脏传导延迟相关；临床医生在推荐艾司西酞普兰作为西酞普兰替代品治疗此疾病时需要谨慎。胆碱酯酶抑制剂在选定患者中也可考虑，因为荟萃分析证据表明对阿尔茨海默病中的神经精神症状有适度获益，但专门针对激越的证据仍然有限。劳拉西泮在临床上可作为急性激越的有效短期解救药物，但通常效果不如奥氮平，且具有明确的镇静和头晕风险。其他药物类别的证据通常令人沮丧。一项系统综述得出结论，非苯二氮卓类抗惊厥药可能对激越和其他NPS无效，且总体证据质量低。对于难治性病例的二线选择包括其他药物（如哌唑嗪）和电休克治疗（electroconvulsive therapy, ECT）。对于现有再利用药物，一项小型RCT的有限结果提示哌唑嗪可能对AD痴呆中的激越和攻击有获益，耐受性和副作用与预期相似，潜在风险为低血压和头晕。NMDA受体拮抗剂和sigma-1激动剂右美沙芬/安非他酮（AXS-05）在AD激越患者的3期临床试验中显示出前景。右美托咪定（一种选择性α₂肾上腺素受体激动剂）的舌下膜制剂BXCL501也正在评估作为AD痴呆中激越的急性治疗。普萘洛尔等药物仅显示出初步信号。需要强调，任何针对NCD中激越的潜在超说明书用药都应谨慎，临床医生必须在以患者为中心的讨论中仔细权衡潜在获益与风险。对于严重和难治性激越，ECT已报告有改善。尽管是一个潜在有前景的额外工具，但目前仍缺乏前瞻性对照疗效研究。尽管ECT副作用通常有限，但该治疗需要专科监督和专门设施。需要具有更高疗效和更低安全风险的新机制来应对NCD中的激越。大麻素（THC/CBD）是突出的研究药物，但目前其激越疗效证据不一且无定论。早期研究表明，在老年、多重用药人群中THC/CBD产品可能可行且安全，但临床数据通常限于小型试验。关于镇静、癫痫发作和潜在药物相互作用的重大担忧，强调迫切需要更大规模、纵向RCT以确定最佳剂量和长期安全性。类似地，解离性麻醉剂氯胺酮已基于个别报告显示出对急性激越的初步疗效信号，但必须进行严格对照试验，临床医生才能常规考虑此药。研究性5-HT₆拮抗剂masupirdine在临床前研究中显示出信号，并在探索性数据中提示对激越/攻击的获益，但其临床疗效仍未确认。

6.3 IPA NPS路线图的下一步行动
尽管大量文献支持非药物方法的使用，但仍需要额外的高质量RCT来进一步加强证据基础。未来研究应侧重于可针对个人需求和情境定制的标准化干预，并理解潜在机制。这些见解，连同常规评估以监测治疗结局，有助于塑造在日常实践中适用且有效的干预。此外，评估实施过程及遇到的障碍和促进因素的实施研究，对于成功采用激越干预不可或缺。在此过程中，开发和评估员工培训及其他实施策略的附加价值需要关注。目前，NCD中激越的药物治疗中，没有一种显示出持续的长期获益超过潜在危害，尽管一些药物已被某些国家/地区监管机构批准用于严重病例。需要头对头试验，以评估潜在新药（如右美沙芬/安非他酮）和抗精神病药的长期疗效和安全性，后者可能带来（可能非常）严重的副作用，尽管在某些情况下，开始和继续治疗的获益可能超过风险。纳入生物标志物和数字测量以及高质量试验实施，可增强临床试验结果对临床照护的适用性。由超说明书处方和多药联合用药驱动的持续证据-实践差距，强调需要普遍采用的药物管理和减量方案，并嵌入常规照护中。

7. 建议
为让IPA有助于改善NCD个体中激越的预防和管理，建议开展有充分效力的头对头RCT，研究有前景的药物制剂以及心理社会和环境方法的长期疗效和安全性。通过使用符合IPA标准的工具（如CMAI-IPA、NPI-C-IPA变体）进行多语言和文化敏感性验证，来统一激越结局，可提高结果的可比性。标准化加速度测量和其他生理参数（采样、阈值、佩戴时间）可改善真实世界监测。纳入代表性不足的人群以及在低资源和高资源环境中进行的研究，将提高研究结果的外部有效性和全球相关性。此外，报告最小临床重要差异将帮助临床医生判断观察到的效应在临床实践中是否有意义。应用多样化的研究方法将有助于激越知识的积累。在RCT中开展可行性研究并附加过程评估，将提供重要的实施知识。即将出现的创新研究方法，如现实主义评估（Realist Evaluation），可以识别工作机制并提供新的因果见解。此外，数据分析方面的创新可能有所帮助。一个有趣的方法是多模态数据整合，其中流行病学、影像学、生物标志物、临床和心理社会数据集被链接，从而按生物学风险、症状轨迹和照护需求进行分层。在研究中通过测试原因优先表型（如因疼痛/睡眠中断导致的激越）和调节因素（性别、阶段、共病）进行机制知情分层，可将干预措施与驱动因素相匹配。IPA还可以通过使用常规数据收集来改善流行病学基础设施，这可为国家痴呆计划提供信息、优化资源配置，并指导基于证据的干预措施，以减轻激越对NCD个体、家庭照护者、照护专业人员和卫生系统的影响。需要真实世界患者登记，以更好地描述NCD中激越的患病率、发病率、特征和治疗影响。药物警戒登记可能有助于改善药物的长期安全性，而用于国家痴呆计划、质量指标和管理仪表板的行政数据集，可能受益于嵌入符合IPA标准的激越字段和严重程度阈值。支持扩大文化敏感的社区资源和对家庭照护者教育项目的投资，可能有助于减轻家庭照护者的负担和心理困扰，以及激越个体的机构化。对持续劳动力培训的投资可能改善个体化的心理社会和环境支持以及工作满意度，也可能对激越的预防做出重要贡献，这是一个需要更多关注的研究领域。最后，考虑到管理中使用的有影响力的措施，NCD中激越的管理可能具有深刻的伦理和人权影响。NCD个体在整个疾病过程中拥有与所有人相同的不可剥夺的人权——自主权、尊严和免受歧视的权利。然而，在许多环境中，即使存在限制其使用的法规，约束措施仍然常见，这损害了个人的尊严、自由和选择。符合国际人权标准的支持性立法和监管环境，对于确保为NCD个体及其照护者提供高质量、以人为中心的照护至关重要。

8. 结论
NCD中的激越是一种动态的、与阶段相关的综合征，源于相互交织的生物学、心理社会和环境机制，并产生巨大的人力和系统负担。缩小该领域的关键空白——比较性和持久性试验、（预防性）心理社会干预和环境适应研究、主动安全监测、标准化结局测量、生物标志物锚定分层以及注重公平的实施——将能够在全球社区和机构环境中实现更好的日常照护。这些建议提供了一个实用的路线图，以指导IPA未来十年在NCD激越方面的工作。