《JACC: Advances》：Paroxysmal Supraventricular Tachycardia Treatment: Evaluating the Evidence for Established and Newly Approved Options
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阵发性室上性心动过速（PSVT）给患者和医疗系统带来沉重负担。尽管有现有治疗，但循证医学与真实世界实践之间存在显著差距。急性治疗如静脉腺苷（IV adenosine）需要在临床环境中给药。家庭迷走神经操作（vagal maneuvers）简单且经济有效，但通常
阵发性室上性心动过速（PSVT）给患者和医疗系统带来沉重负担。尽管有现有治疗，但循证医学与真实世界实践之间存在显著差距。急性治疗如静脉腺苷（IV adenosine）需要在临床环境中给药。家庭迷走神经操作（vagal maneuvers）简单且经济有效，但通常不如医疗保健提供者操作的效果好。药丸口袋策略（pill-in-the-pocket），定义为患者自行给予β受体阻滞剂（beta blocker）或钙通道阻滞剂（calcium-channel blocker）治疗，因起效延迟和副作用风险而受限，且缺乏强有力的临床证据或指南支持。2025年底获批的etripamil鼻喷雾剂（etripamil nasal spray）代表了一项有前景的进展，可能提供一种安全、有效的在医疗环境外自行给药的疗法。在本综述中，研究人员检查了现有PSVT治疗的现有证据和实践局限性，并讨论了etripamil作为一种新型、快速起效、自行给药疗法用于终止急性症状性PSVT的潜在临床意义。
全球PSVT管理指南（Global management guidelines for PSVT）：2015年美国心脏病学会/美国心脏协会/心律学会（ACC/AHA/HRS）指南和2019年欧洲心脏病学会（ESC）指南均推荐迷走神经操作（VMs）作为血流动力学稳定患者的初始治疗，无效时使用静脉腺苷（IV adenosine）。静脉钙通道阻滞剂（CCBs）或β受体阻滞剂（BBs）可用于腺苷无效或禁忌的特定患者，同步电复律用于不稳定患者。ESC指南更强调电生理风险分层和预防性消融，而ACC/AHA/HRS指南更注重个体化决策。药丸口袋策略（PiP）在ACC/AHA/HRS指南中为IIb类推荐，但ESC指南未纳入。国际区域指南基本一致，但区域差异体现在消融、药物和风险分层重点上。
急性PSVT的治疗（Treatments for acute PSVT）：包括迷走神经操作、静脉腺苷、静脉钙通道阻滞剂和静脉β受体阻滞剂、导管消融、药丸口袋策略等。
迷走神经操作（Vagal maneuvers）：有I类推荐，包括颈动脉窦按摩（CSM）、标准瓦氏动作（SVM）、改良瓦氏动作（MVM）和潜水反射。终止率从4%到>50%不等，但多数研究在医疗保健提供者辅助下进行。MVM在急诊环境下效率约40-50%，优于SVM和CSM。在NODE-301和RAPID试验中，经预训练的患者在家自行操作终止率仅4-6%。
静脉腺苷、静脉钙通道阻滞剂和静脉β受体阻滞剂（IV Adenosine, IV calcium channel blockers, and IV beta blockers）：腺苷有I类推荐，成功率85-96%，副作用包括短暂房室传导阻滞、濒死感、低血压等。静脉钙通道阻滞剂（地尔硫?IV diltiazem、维拉帕米IV verapamil）和β受体阻滞剂（艾司洛尔IV esmolol）有IIa类推荐，用于腺苷失败后，成功率分别为82-100%和84%，副作用包括低血压、心动过缓等。
导管消融（Catheter ablation）：有I类推荐，成功率>95%，但仅约15%的患者选择此治疗。
药丸口袋策略用于急性PSVT（Pill-in-the-pocket for acute PSVT）：有IIb类推荐，证据有限且过时。概述（Overview）：口服非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs）、β受体阻滞剂（BBs）和Ic类抗心律失常药被超说明书使用，但起效延迟（约1-2小时）。PiP证据总结（Summary of PiP evidence）：Yeh等研究显示口服地尔硫?120mg/普萘洛尔160mg联合制剂在4小时内终止率93%，但样本小（n=15），为诱导性PSVT，使用碎药片组合。Alboni等研究显示地尔硫?120mg/普萘洛尔80mg组合在2小时内终止率94%，但同样存在局限性。Rose等研究使用口服吲哚洛尔20mg/维拉帕米120mg，终止率75%。PiP在PSVT发作期间吸收减少（Diminished PiP absorption during PSVT episodes）：由于交感神经激活，胃排空延迟，药物吸收降低，如维拉帕米血浆水平在PSVT期间显著低于窦性心律（SR）。现代实践中的PiP方法（PiP approach in modern practice）：常用口服β受体阻滞剂单药治疗（如美托洛尔25-50mg），但起效慢，缺乏证据支持，且碎药片组合操作不便。
特定人群的PSVT管理（PSVT management in select populations）：包括宽QRS波心动过速（WCT）的PSVT、先天性心脏病（CHD）患者、孕妇。宽QRS波心动过速的PSVT（PSVT presenting with wide-complex tachycardia）：WCT可能为室性心动过速或室上性心动过速伴差异传导，需谨慎诊断。AV节点阻断药物（如腺苷、非二氢吡啶类CCBs、BBs）不应在未分化WCT或预激性房颤中使用，以免导致血流动力学不稳定。先天性心脏病患者的PSVT（PSVT patients with congenital heart disease）：SVT源自复杂解剖或手术疤痕，消融更具挑战性，药物选择需个体化。孕妇PSVT（Pregnant patients with PSVT）：生理变化增加心律失常频率，迷走神经操作和腺苷是一线治疗，钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂需个体化风险评估。
急性PSVT治疗的最新进展（Recent advancement in acute PSVT treatment）：包括etripamil鼻喷雾剂和迷走神经辅助装置（VADs）。Etripamil鼻喷雾剂（Etripamil nasal spray）：2025年FDA批准，是一种非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-DHP CCB），通过阻断L型钙通道减慢房室结（AV nodal）传导和延长不应期起效。鼻喷雾剂，起效快（T
max≤7分钟），半衰期约2.5小时，副作用主要为鼻部不适。在NODE-1试验中，70mg剂量15分钟内终止率87%（安慰剂35%）。RAPID试验中，30分钟内终止率64.3%（安慰剂31.2%），中位时间17.2分钟，可重复剂量。合并分析显示急诊就诊风险降低39%（相对风险0.61）。NODE-302和NODE-303试验进一步证实有效性和安全性。迷走神经辅助装置（Vagal assist devices）：如VALSALVA-1和Valsa-Valve设备，旨在标准化瓦氏动作（Valsalva maneuver）压力（40 mmHg）。Huang等研究显示装置辅助组终止率63.2%（标准VM组29.2%），但Appelboam等（EVADE-SVT）在院前环境中显示装置与标准护理终止率相似（38.8% vs 37.5%），未减少医院转运。研究结果尚无定论，需进一步研究。
结论（Conclusions）：PSVT对患者和医疗系统造成沉重负担，现有急性管理策略多局限于医院（ED）环境。导管消融有效但使用率低。安全有效的自用疗法（如etripamil鼻喷雾剂）为不适合消融或需临时症状控制患者提供了重要替代。历史药丸口袋策略（PiP）证据有限且过时，副作用包括低血压和房室传导阻滞。etripamil有望改善生活质量，减少急诊依赖，扩大以患者为中心的急性PSVT管理选择。
