术前下腔静脉超声用于功能性嗜铬细胞瘤与副神经节瘤切除术容量优化的研究：一项前瞻性观察队列中其与围手术期不良结局的关联

《Frontiers in Endocrinology》：Preoperative inferior vena cava ultrasound for volume optimization in resection of functioning pheochromocytoma and paraganglioma: association with perioperative adverse outcomes in a prospective observational cohort

　　

背景：在功能性嗜铬细胞瘤与副神经节瘤（PPGL）切除术前优化血管内容量（IV）至关重要。床旁超声（POCU）是评估IV的无创技术，但利用其评估术前IV及其与围手术期不良结局（PAO）的关系尚鲜有探索。方法：研究人员开展前瞻性队列研究，纳入接受术前α受体阻滞剂预处理后行PPGL切除术的患者。术前采用下腔静脉（IVC）超声及临床参数评估IV。通过逻辑回归模型分析术前IV与术中血流动力学不稳定（IHI）、围手术期器官功能障碍（POD）及PAO的关联，并比较IVC超声测量值与临床参数对PAO的预测能力。结果：共招募分析80例患者，合并症负担重（年龄校正Charlson合并症指数中位数4），中位α阻滞剂预处理时长60（30，98）天。依IVC超声，27例容量适宜、53例容量不适宜。IVC超声评估的IV状态与IHI、POD、PAO均无显著关联；IVC超声与临床参数均无法区分PAO，两者预测性能无显著差异。但因仅入组计划364例中的80例（22%），研究很可能效能不足，结果需谨慎解读。结论：在这项80例样本中，长期α阻滞剂预处理（60（30，98）天）下PPGL切除患者术前IVC超声测量与PAO无独立关联，床旁IVC超声在该人群术前容量优化中的价值需进一步探索。

研究背景与立项依据：功能性嗜铬细胞瘤与副神经节瘤（PPGL）因术中儿茶酚胺大量释放可致致命心血管并发症，术前α肾上腺素能阻滞联合高钠饮食与自由补液至少14天以恢复正常血压心率并扩张收缩的血管内容量（IV）是指南基石。然而传统临床间接指标（血压、心率、体重、血细胞比容HCT、体位性低血压、鼻塞）受心功能与血管阻力干扰，无法直接反映IV。床旁下腔静脉（IVC）超声通过直径与塌陷指数（cIVC）关联右房压，具备无创、可重复优势，但其在PPGL术前容量评估及与围手术期不良结局（PAO，复合术中血流动力学不稳定IHI与术后器官功能障碍POD）的关联尚未明确。研究人员由此在北京某三级学术医疗中心开展前瞻性观察队列研究，探究IVC超声评估的术前IV与PAO关联，并比较其与临床参数预测能力。

主要关键技术方法：研究为2022年6月至2024年7月单中心前瞻性观察队列，注册于中国临床试验注册中心（ChiCTR2200060382），遵循STROBE指南。样本来源于成年高血压、接受≥2周术前α阻滞剂预处理的PPGL切除患者，排除图像不佳、既往手术、非PPGL病理等。术前1日取剑突下纵切面测IVC最大直径IVC_max与最小直径IVC_min（右房入口尾侧2 cm），cIVC=(IVC_max-IVC_min)/IVC_max，据PPGL特异性标准二分适宜/不适宜容量；临床参数取体位性低血压、鼻塞、直立收缩压<90 mmHg、体重增加、HCT下降。麻醉采用标准化全麻联合目标导向液体治疗（GDFT，脉压变异度8%–12%）。结局由盲态人员收集。统计用二值逻辑回归（未调整与调整年龄、性别、肿瘤大小、血浆变肾上腺素、年龄校正CCI、ARISCAT等协变量）、加权kappa、ROC曲线、Firth惩罚回归、限制立方样条、Poisson回归；计划样本364例，实际因经费与疾病罕见终止于80例。

研究结果：

3.1 研究人群与基线特征：最终80例完成30天随访无缺失，IVC超声分适宜27例（33.7%）、不适宜53例（66.3%，其中低容量51例）；中位α阻滞剂60（30，98）天，ACCI中位数4，两组基线均衡。

3.2 麻醉与手术管理：所有患者腹腔镜切除，标准化全麻，术中输液、失血、升压药（去甲肾上腺素）与降压药（酚妥拉明）使用两组相近。

3.3 术前IV状态：IVC超声判不适宜率66.3%；临床复合参数判不适宜78.8%；两者一致性差（加权kappa最高0.193，复合0.139）。

3.4 各队列不良结局：适宜组PAO发生率77.8%（21/27），不适宜组60.4%（32/53）；IHI分别55.6%与41.5%；POD分别40.7%与32.1%。

3.5 IVC超声与PAO关联：未调整与调整逻辑回归中，IVC超声适宜对PAO的OR=2.86（0.84，10.00）不显著，对IHI、POD亦不显著；临床各参数（体位性低血压、直立SBP<90、增重、HCT降、鼻塞）同样无显著关联。

3.6 临床参数与PAO关联：同3.5，均无显著预测力。

3.7 预测效能：IVC超声AUC 0.54–0.59，临床单参数0.50–0.60，临床复合0.61–0.66，联合模型0.64–0.67；组间AUC差异不显著，IVC超声无增量价值。

3.8 敏感性分析：Firth回归、连续型IVC参数样条（非线性检验p=0.78–0.96）、连续变量Firth、Poisson回归（IRR=1.10，0.68–1.76）均佐证零关联非统计手法假象。

讨论部分总结：研究人员指出，在长时α阻滞剂与积极扩容后仍有66.3%患者IVC提示低容量，但PAO在适宜组反而数值更高，可能反映高量级术中GDFT与血管活性药管理抵消了术前容量信号；IVC超声AUC近随机不代表其无生理意义，而在缺乏经食道多普勒/脉搏轮廓分析的低年资中心或具筛查价值。传统临床参数与IVC超声一致性差，说明间接指标估静态IV不准。零关联亦可能受样本仅80例（计划364例）、事件率低、单中心、合并症重致预处理延长、IHI高血压与低血压机制未分拆所限。作者明确该研究为假设生成而非定论。

结论部分翻译：在这项80例样本的研究中，对于接受延长术前准备（α阻滞剂中位60（30，98）天）的PPGL切除患者，术前IVC超声测量与围手术期不良结局无统计学关联，常规床旁IVC超声在此类已充分优化的患者中指导容量优化的效用有限，其在不同监测条件中心的作用需进一步验证。论文发表于《Frontiers in Endocrinology》。