《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》：Clinical characteristics and outcomes of liver transplant recipients with carbapenem resistant klebsiella pneumonia infection
编辑推荐：
背景：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）感染增加了肝移植受者的死亡率。本研究旨在为肝移植受者CRKP感染的临床诊断和治疗提供更多证据。方法：本研究纳入2019年1月至2024年12月在北京佑安医院围手术期发生CRKP感染的肝移植受者。研究人员对其临床特征和结
背景：耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）感染增加了肝移植受者的死亡率。本研究旨在为肝移植受者CRKP感染的临床诊断和治疗提供更多证据。方法：本研究纳入2019年1月至2024年12月在北京佑安医院围手术期发生CRKP感染的肝移植受者。研究人员对其临床特征和结局进行了统计分析。结果：在48例CRKP感染的肝移植受者中，感染后30天死亡率和90天死亡率分别为25%（12/48）和31.25%（15/48）。腹腔感染患者的死亡率显著高于其他患者（p<0.05）。感染期间接受机械通气和发生脓毒性休克的患者死亡率更高（p<0.05）。在患者感染后的初始实验室指标中，存活组和死亡组的血小板（PLT）、降钙素原（PCT）、总胆红素（TBIL）、肌酐（CR）和尿素（UR）存在显著差异（p<0.05）。腹腔内感染（OR=7.413，95% CI: 1.218-45.136，p=0.030）和脓毒性休克（OR=25.015，95% CI: 4.128-151.594，p<0.001）均为90天死亡率的独立危险因素。来自肝移植受者的CRKP菌株药敏结果显示，耐药率最低的三种药物是头孢他啶-阿维巴坦、多黏菌素和替加环素。不同的药物和药物组合未导致患者感染后全因死亡率的差异（p>0.05）。在48小时内接受有效抗生素治疗的患者死亡风险降低了54.3%（HR=0.457，95% CI: 0.163-1.285，p=0.135），但受限于样本量，该结果未达到统计学显著性。结论：临床医生应对腹腔感染保持警惕，及时控制感染源，并识别脓毒性休克的早期迹象以启动及时治疗——这是降低CRKP感染肝移植受者死亡率的关键措施。此外，采样后48小时内进行有效的抗生素治疗可能带来生存获益。
肝移植（LT）是终末期肝病的根治性治疗方法，但术后感染是影响患者预后的重要因素。在感染病原体中，革兰阴性菌尤其是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）感染率逐年上升，导致移植器官存活率下降和患者3个月生存率降低，且多重耐药性给临床抗生素选择和治疗带来巨大挑战。前期研究已发现肝移植受者CRKP感染的独立危险因素，为进一步分析CRKP感染肝移植受者的临床特征和预后，研究人员开展了本研究，旨在为临床诊断和治疗提供更多证据。该论文发表在《Frontiers in Cellular and Infection Microbiology》。
**技术方法**：本研究为回顾性病例分析，样本来源于北京佑安医院2019年1月至2024年12月期间875例接受肝移植的患者，纳入48例围手术期发生CRKP感染的肝移植受者。通过医院电子病历系统、实验室信息系统和移植专业数据库收集临床数据。微生物鉴定采用自动快速生物质谱检测系统（BRUKER, 德国），药敏试验采用Phoenix 100自动系统（BD, 美国），头孢他啶-阿维巴坦药敏采用E-Test法，结果依据临床和实验室标准协会（CLSI）折点判读。统计方法包括独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、Fisher精确检验、Bonferroni校正、多因素logistic回归以及Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验。
**研究人群和临床基线特征**：在875例肝移植患者中，48例术后发生CRKP感染，感染率为5.49%。48例患者中，30天死亡率为25%（12/48），90天死亡率为31.25%（15/48）。性别、年龄、术前合并症（贫血、高血压、糖尿病、心脏病）、术前诊断（肝衰竭、原发性肝癌）、病因、终末期肝病模型（MELD）评分、Child-Pugh分级及术前肾功能均未导致死亡率差异。91.67%的患者在检测到CRKP前有碳青霉烯类药物暴露史。
**CRKP感染肝移植受者的术中情况**：87.50%的患者接受经典原位肝移植，不同手术方式、手术时间、出血量、红细胞输注量及器官保存液中检测到CRKP均未对死亡率产生显著影响。
**术后CRKP感染期间的患者状况**：最常见的感染部位为呼吸道（64.58%），其次为腹腔（43.75%）和外周血（22.92%）。腹腔感染患者的30天和90天死亡率显著高于其他部位感染患者（p=0.018和0.011）。感染部位数量对30天死亡率有显著影响（p=0.002），但对90天死亡率未达统计学显著性（p=0.007）。感染期间，机械通气和脓毒性休克患者的死亡率更高（p=0.023和p<0.001）。初始实验室指标中，存活组与死亡组的血小板（PLT）、降钙素原（PCT）、总胆红素（TBIL）、肌酐（CR）和尿素（UR）水平存在显著差异（p<0.05）。
**CRKP感染肝移植受者90天死亡率的危险因素**：多因素logistic回归分析显示，腹腔内感染（OR=7.413，95% CI: 1.218-45.136，p=0.030）和脓毒性休克（OR=25.015，95% CI: 4.128-151.594，p<0.001）均为90天死亡率的独立危险因素。
**菌株抗生素敏感性**：所有菌株对头孢西丁、头孢他啶、头孢曲松、哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南和厄他培南均耐药。耐药率最低的三种药物是头孢他啶-阿维巴坦（4.17%）、多黏菌素（6.25%）和替加环素（10.42%）。
**不同抗生素方案的比较及48小时内有效抗生素的生存分析**：87.50%的患者接受多黏菌素、替加环素和头孢他啶-阿维巴坦治疗。不同药物或药物组合未导致患者全因死亡率差异（p>0.05）。56.25%的患者在采样后48小时内接受了有效抗生素治疗，其30天和90天死亡率分别为18.82%和22.22%，低于未及时治疗组（33.33%和42.86%），但差异未达统计学显著性。Kaplan-Meier生存曲线显示，48小时内接受有效抗生素治疗的患者生存曲线始终位于未及时治疗组之上，但log-rank检验未显示显著差异（p=0.127）。单因素Cox回归分析显示，48小时内接受有效抗生素治疗的患者死亡风险降低54.3%（HR=0.457，95% CI: 0.163-1.285，p=0.135），但未达统计学显著性。
**讨论与结论**：本研究中CRKP感染肝移植受者的30天和90天死亡率（25%和31.25%）低于既往报道。腹腔内感染和脓毒性休克是90天死亡率的独立预测因子，提示临床医生应警惕腹腔感染并及时控制感染源，同时早期识别脓毒性休克迹象。初始实验室指标中PLT、PCT、TBIL、CR、UR的差异提示高胆红素、感染指标升高和肾功能不全与不良预后相关。药敏结果与既往文献一致，头孢他啶-阿维巴坦、多黏菌素和替加环素耐药率最低。尽管不同抗生素方案未显著影响死亡率，但48小时内有效抗生素治疗显示出潜在生存获益（HR=0.457），因样本量有限未达统计学显著性。研究局限性包括样本量较小，无法进行更多多变量分析，且未系统收集移植前免疫抑制信息。结论：对于CRKP感染的肝移植受者，临床医生应对腹腔感染保持警惕，及时控制感染源，并识别脓毒性休克的早期迹象以启动及时治疗——这是降低死亡率的关键措施。此外，采样后48小时内进行有效的抗生素治疗可能带来生存获益。
