《Journal of Global Antimicrobial Resistance》：Quantifying behavioural determinants of antibiotic prescribing for acute respiratory infections in primary care in Vietnam using linked prescribing and survey data
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摘要
目的：量化越南初级保健中急性呼吸道感染（ARI）抗生素处方行为决定因素与处方实践之间的关联。
方法：研究人员将来自越南北部112个公社卫生中心的常规处方记录与横断面处方者调查数据进行关联。从调查问卷中提取的行为决定因素映射到理论领域框架（TDF）
摘要
目的：量化越南初级保健中急性呼吸道感染（ARI）抗生素处方行为决定因素与处方实践之间的关联。
方法：研究人员将来自越南北部112个公社卫生中心的常规处方记录与横断面处方者调查数据进行关联。从调查问卷中提取的行为决定因素映射到理论领域框架（TDF），并采用逻辑回归分析每个决定因素与整体抗生素处方及使用“Watch”类抗生素（WHO AWaRe分类）之间的关联，同时调整处方者特征。
结果：研究人员分析了127名处方者处理的123,726次ARI诊疗。97.8%的诊疗中开具了抗生素，76.2%的调查受访者低估了自身的处方比例。诊断手段有限（42.5%）和临近周末的诊疗（27.6%）是常见的不必要处方驱动因素。共涉及10个TDF领域。在不需要时拒绝抗生素请求的高度自信（调整后比值比[aOR] 0.45, 95% CI 0.22 - 0.95）以及既往接受过抗菌药物耐药性（AMR）培训（aOR 0.34, 0.16 - 0.70）与整体处方减少相关。对于Watch类抗生素，拒绝抗生素请求的自信（aOR 0.46, 0.25 - 0.83）和回答患者问题的自信（aOR 0.47, 0.25 - 0.89）与较低处方率相关。
结论：越南初级保健中ARI的抗生素处方几乎是普遍现象，且大多数处方者低估了自身的处方水平。沟通自我效能和既往AMR培训与处方结果相关。AMR策略应结合沟通技能培训、实用ARI管理指导、个体化处方审计与反馈以及诊断工具的可及性，以减少不必要处方。
论文解读文章
**研究背景与问题**
抗菌药物耐药性（AMR）是全球重大公共卫生威胁，抗生素使用是其主要驱动因素。门诊环境占人类抗生素总消耗量的80%–90%，而不合理处方在低收入和中等收入国家（LMICs）仍普遍存在。急性呼吸道感染（ARI）是初级保健中最常见的感染类型，但多数为自限性病毒性感染，无需抗生素治疗。然而，越南初级保健中ARI的抗生素处方率极高：2019年公社卫生中心（CHC）97%的ARI诊疗开具了抗生素。尽管越南于2013年率先在WHO西太平洋区域通过国家行动计划（NAP），但抗生素消费持续上升，AMR负担日益加重。现有研究多依赖自我报告或定性数据，缺乏将行为决定因素与客观处方结果关联的定量分析。行为科学框架（如理论领域框架，TDF）在LMIC初级保健环境中的应用仍有限。因此，本研究旨在通过关联常规处方记录与处方者调查数据，量化行为决定因素与抗生素处方之间的关联，为抗菌药物管理（AMS）干预措施设计提供依据。
**研究方法与结论**
研究人员在越南北部南定省112个CHC开展研究，覆盖约100万人口。纳入标准：服务人口>3000、有持证处方者（医生或助理医生）、每周至少10次ARI诊疗。所有CHC均无诊断检测能力。处方者调查于2020年2月至6月进行，处方数据涵盖2019年全部诊疗。通过唯一标识符将调查数据与电子健康记录（EHR）中的健康保险报销数据关联。分析纳入127名处方者，共123,726次ARI诊疗。采用TDF对调查问卷中的行为因素进行事后分类，映射到10个领域。使用混合效应逻辑回归模型，调整处方者年龄、性别和资质，评估各决定因素与整体抗生素处方及Watch类抗生素处方（WHO AWaRe分类）的关联。主要结论：抗生素处方率高达97.8%，76.2%的处方者低估自身处方水平。诊断不可及（42.5%）和临近周末的诊疗（27.6%）是常见不必要处方理由。拒绝抗生素请求的高度自信（aOR 0.45）和AMR培训（aOR 0.34）与整体处方减少相关；而AMR培训与Watch类抗生素使用增加相关（aOR 2.50）。沟通自我效能（拒绝请求和回答问题的自信）与Watch类抗生素处方降低相关。该研究发表在《Journal of Global Antimicrobial Resistance》。
**关键技术方法**
1. **数据关联**：将常规处方记录（来自EHR健康保险数据库）与横断面处方者调查数据通过唯一标识符关联，实现客观处方行为与主观报告因素的整合。
2. **理论领域框架（TDF）映射**：研究人员从调查问卷中提取与抗生素处方相关的行为项目，后验映射到TDF的14个领域中的10个，并由流行病学家、行为科学家、初级保健研究员和传染病专家审核。
3. **混合效应逻辑回归**：针对两个结局（是否开具抗生素、是否开具Watch类抗生素），分别建立以处方者为随机截距的模型，调整预设混杂因素（年龄、性别、资质），并采用Wald 95%置信区间。
4. **WHO AWaRe分类**：采用2023年版分类，将抗生素分为Access、Watch、Reserve和Not recommended组，以评估处方质量。
**研究结果**
- **处方者特征与抗生素处方概况**：127名处方者中，男性占60.6%，医生占61.4%，中位年龄50岁，中位工作年限25年。在123,726次ARI诊疗中，97.8%开具抗生素，其中5.6%为Watch类抗生素。最常见的ARI诊断为急性咽炎（66.6%）和急性支气管炎（18.6%）。男性处方者抗生素处方率（98.3%）略高于女性（97.0%），医生（98.2%）高于助理医生（96.9%）。月度抗生素处方率稳定在97.2%–98.4%之间，Watch类抗生素使用在冬季较高（1月9.8%，8月2.5%）。
- **自我评估与客观处方对比**：所有处方者个体处方率在50.5%–100%之间，除5人外均超过90%。76.2%的处方者低估自身处方比例，无人高估。低估现象在不同年龄组和ARI诊疗量中均存在。
- **自我报告知识、自我效能与处方实践**：85.0%的处方者正确识别抗生素处方标准；76.4%正确理解AMR定义；88.2%报告曾接受AMR培训。81.1%依赖2014年卫生部指南。不必要处方的主要原因包括：诊断不可及（42.5%）、临近周末不确定性（27.6%）、患者可能不返回（17.3%）。沟通自我效能方面：67.8%对解释不需抗生素高度自信，65.8%对回答患者问题高度自信，68.4%对拒绝抗生素请求高度自信。59.8%认为初级保健是减少AMR的重点领域，75.0%认为AMR在日常工作中高度重要。
- **行为决定因素与处方关联**：通过TDF映射，10个领域被表征。调整后分析显示：
- **整体抗生素处方**：AMR培训（aOR 0.34, 95% CI 0.16–0.70）、拒绝请求高度自信（aOR 0.45, 0.22–0.95）、以及担心患者不返回（aOR 0.41, 0.18–0.93）与低处方率相关。
- **Watch类抗生素处方**：AMR培训与高使用率相关（aOR 2.50, 1.16–5.37）；拒绝请求高度自信（aOR 0.46, 0.25–0.83）、回答患者问题高度自信（aOR 0.47, 0.25–0.89）、以及临近周末不确定性（aOR 0.44, 0.22–0.87）与低使用率相关。
- 组内相关系数（ICC）在0.46–0.51之间，表明处方者层面高度聚集。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究通过关联客观处方数据与调查数据，量化了行为决定因素与处方结果的关联，弥补了现有研究依赖自我报告的不足。研究发现，尽管处方者普遍具备良好知识和意图，但行为改变仍受限于沟通自我效能、培训背景及系统因素（如缺乏诊断工具）。AMR培训虽与整体处方降低相关，却与Watch类抗生素使用增加相关，这可能源于培训多在医院环境中进行，导致处方者对一线Access类抗生素信心不足。未来培训应纳入基于证据的抗生素选择指导（如WHO AWaRe分类）并加强社区AMR监测。沟通技能（如拒绝请求、管理期望）与低处方率明确相关，提示AMS干预应包含患者中心沟通训练。此外，临近周末的不确定性、患者不返回的担忧等情境因素需结合系统层面干预（如诊断可及性、保险规则优化）。研究局限性包括：调查问卷非TDF初衷设计、高处方率限制变异、横断面设计无法推断因果、行为变量二值化降低精度等。结论部分翻译如下：
**结论**：越南初级保健中ARI的抗生素处方几乎是普遍现象，且大多数处方者低估了自身的处方水平。关联处方和调查数据识别出沟通自我效能和既往AMR培训是与处方结果相关的行为因素。这些发现表明，AMS干预应结合沟通技能培训、实用ARI管理指导、个体化处方审计与反馈以及诊断工具的可及性，以减少不必要处方。
