术前贫血对药物相关性颌骨坏死手术成功率的影响

《Journal of Oral and Maxillofacial Surgery》：Impact of Preoperative Anemia on Surgical Success in Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw

　　

背景：贫血相关血液学标志物与药物相关性颌骨坏死（MRONJ）的手术结局尚未明确确立。目的：测量贫血与MRONJ手术结局之间的关联。研究设计、设置、样本：这项回顾性队列研究纳入2013年1月至2023年10月在宾夕法尼亚大学口腔颌面外科接受MRONJ手术管理的患者。纳入标准为术前60天内具有完整血细胞计数（CBC）且随访足以确定治疗反应的患者。排除标准包括既往头颈部放射治疗、颌骨转移性疾病、非手术治疗、术前CBC缺失或随访不足。预测变量：术前红细胞（RBC）计数和血红蛋白水平。主要结局变量：治疗失败时间，定义为从手术到首次记录到再次手术、持续相同分期手术、分期进展或术后并发症的时间。未发生治疗失败的受试者在最后一次随访时被删失。协变量：人口统计学协变量包括年龄、性别和种族。临床协变量包括基线MRONJ分期、恶性肿瘤、骨质疏松症、糖尿病、吸烟史、青霉素过敏史、抗骨吸收药物和诱发事件。分析：采用Cox比例风险回归评估血液学标志物与治疗失败时间之间的关联。结果：最终样本包括137名受试者，平均年龄68.9岁（标准差9.8）；93名受试者（67.9%）为女性。20名受试者（14.6%）发生治疗失败，中位治疗失败时间为35.5天（IQR，16.8–110.3天）。结局良好的受试者术前平均RBC计数（3.92 vs 3.48 ×10⁶/μL）和血红蛋白水平（12.00 vs 11.05 g/dL）更高。在校正Cox模型中，较高的RBC计数（风险比[HR] 0.291；95%置信区间[95% CI] 0.129–0.637；P = 0.002）和较高的血红蛋白水平（HR 0.705；95% CI 0.528–0.935；P = 0.02）与较低的治疗失败风险独立相关，且不受基线MRONJ分期影响。结论与相关性：较低的术前RBC计数和血红蛋白水平与就诊时更严重的MRONJ以及术后更短的治疗失败时间相关。常规血液学标志物可能有助于MRONJ手术管理前的风险分层。

**论文解读：术前贫血与药物相关性颌骨坏死手术预后的关联研究**

**研究背景与问题**
药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw, MRONJ）是抗骨吸收治疗（最常见的是双膦酸盐或地舒单抗）的严重并发症。根据美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）最新立场文件，MRONJ定义为颌面部区域暴露骨持续超过8周，且患者当前或既往接受抗骨吸收或抗血管生成治疗，无放射治疗史。其病理生理机制尚不完全清楚，但被认为与骨重塑抑制、慢性炎症、血管生成抑制、免疫功能紊乱及遗传因素有关。尽管保守治疗仍常见，但手术干预作为可行选择日益增多。然而，术后并发症发生率仍然较高，凸显了改进风险分层和术前优化的必要性。既往研究已识别出影响MRONJ发病率的危险因素，如药物剂量和疗程、年龄、糖尿病状态、活动性化疗、吸烟史等，但血液学参数——如术前红细胞计数和血红蛋白水平——作为手术结局预测因子的关注较少。术前贫血已被证实与多种外科手术的不良愈合、感染率增加、伤口愈合延迟及总体发病率上升相关。因此，研究人员开展本研究，旨在测量术前红细胞（RBC）计数、血红蛋白水平与MRONJ手术结局之间的关联。

**研究设计与方法**
本研究为回顾性队列研究，样本来源于2013年1月至2023年10月于宾夕法尼亚大学口腔颌面外科接受MRONJ手术管理的患者。最终纳入137名符合标准的受试者，平均年龄68.9岁，67.9%为女性。主要关键技术方法包括：1）通过电子健康记录系统（EPIC）提取人口统计学、临床、血液学、手术及术后结局数据；2）采用Cox比例风险回归模型评估术前RBC计数和血红蛋白水平与治疗失败时间（定义为再次手术、持续相同分期、分期进展或术后并发症首次出现的时间）的关联，并校正年龄、性别、种族、MRONJ分期、恶性肿瘤、骨质疏松症、糖尿病、吸烟史、青霉素过敏史等协变量；3）以单因素方差分析（ANOVA）和独立样本t检验评估协变量与血液学标志物的关联。所有数据分析使用GraphPad Prism（版本10.6.1），P < 0.05视为统计学显著。

**研究结果**
- **样本特征**：137名受试者中，74.5%为MRONJ 2期，19.7%为3期，5.8%为1期。20名受试者（14.6%）发生治疗失败，中位治疗失败时间为35.5天（IQR 16.8–110.3天）。
- **血液学标志物与基线特征**：术前平均RBC计数为3.86 ± 0.63 ×10⁶/μL，平均血红蛋白为11.85 ± 1.67 g/dL。双变量分析显示，非洲裔美国受试者术前血红蛋白水平显著低于白种人（10.79 vs 12.06 g/dL，P < 0.05）；癌症患者术前RBC计数和血红蛋白水平均显著低于非癌症患者（P < 0.05）；MRONJ 3期患者的术前RBC计数（3.48 ± 0.61 ×10⁶/μL）和血红蛋白水平（10.93 ± 1.47 g/dL）均显著低于2期和1期患者（P < 0.05）。
- **血液学标志物与治疗失败时间**：未校正Cox分析中，更高的术前RBC计数（HR 0.315；95% CI 0.156–0.631；P = 0.001）和血红蛋白水平（HR 0.700；95% CI 0.533–0.911；P = 0.008）与较低的治疗失败风险相关。在校正所有协变量后，RBC计数（校正HR 0.291；95% CI 0.129–0.637；P = 0.002）和血红蛋白水平（校正HR 0.705；95% CI 0.528–0.935；P = 0.02）仍与较低的治疗失败风险独立相关。
- **探索性分析**：受试者工作特征（ROC）分析识别出血红蛋白阈值11.95 g/dL和RBC阈值3.95 ×10⁶/μL可用于区分术后结局，但该阈值应视为探索性结果，而非输血目标或治疗阈值。

**讨论与结论**
本研究证实了研究人员的假设：较高的术前RBC计数和血红蛋白水平与MRONJ术后更长的治疗失败时间（即较低的治疗失败风险）相关。值得注意的是，本队列中RBC和血红蛋白值大多处于正常至轻度降低的生理范围内，无受试者表现出红细胞增多症或病理性升高。因此，这些数据不应被解释为超生理优化，而是提示贫血相关标志物可能反映医疗复杂患者中系统性脆弱性。研究还发现，较低的RBC计数和血红蛋白水平与就诊时更严重的MRONJ分期相关，这与既往文献一致。研究人员认为，常规血细胞计数（CBC）参数可能为MRONJ围手术期风险分层提供有用的预后信息。

**研究结论**：较低的术前RBC计数和血红蛋白水平与就诊时更晚期的MRONJ分期以及术后更短的治疗失败时间独立相关，且不受基线疾病分期影响。这些发现提示，常规CBC参数可能为围手术期风险分层提供有用的预后信息。