与肾部分切除术后对侧肾实质体积变化相关的因素：一项回顾性队列研究

《BJUI Compass》：Factors associated with contralateral renal parenchymal volume changes after partial nephrectomy: A retrospective cohort study

　　

目的：本研究旨在评估肾细胞癌（RCC）患者接受肾部分切除术（PN）后对侧肾实质体积（CRPV）的变化，并确定与CRPV增加相关的临床因素。方法：这项回顾性研究纳入了2017至2018年间接受PN的143例RCC患者（年龄24–76岁）。研究人员使用3D Slicer软件评估术前和术后的CRPV。根据体积变化将患者分为CRPV增加组和CRPV减少组。研究人员进行了单因素和多因素逻辑回归分析，以确定影响CRPV增加的独立因素。结果：中位随访时间为904天（IQR: 605–1707），整体中位CRPV较术前增加4.1%（IQR: ?2.8%至12.6%），68.5%（98/143）的患者表现出CRPV增大。多因素分析显示，术后急性肾损伤（AKI）是与CRPV增加相关的显著独立预测因子（OR?=?2.990, 95% CI: 1.050–8.513, p?=?0.040），而既往存在的高血压与CRPV增长呈负相关（OR?=?0.446, 95% CI: 0.206–0.966, p?=?0.041）。结论：与根治性肾切除术相比，PN后对侧肾的补偿性反应相对较小。术后AKI与补偿性肾肥大相关，而高血压则与该过程负相关。这些产生假设的发现强调了围手术期肾功能管理和血压控制的重要性。需要前瞻性研究来验证这些关联。

肾细胞癌（RCC）是常见的泌尿系恶性肿瘤，占全球癌症的2–3%。随着泌尿外科手术的进步，肾部分切除术（PN）已成为局限性RCC的标准术式，其在提供与根治性肾切除术（RN）相当的肿瘤学疗效的同时，能更好地保留肾功能。肾脏具有显著的补偿性肥大能力，即单侧肾切除后，对侧肾可通过细胞增大而非增殖发生结构和功能代偿。然而，与RN后补偿性反应已得到广泛研究不同，PN后对侧肾补偿（补偿性肾肥大，CRH）的研究有限，且影响这一过程的因素尚不明确。肾实质体积（RPV）是肾功能的可靠指标，常用于评估肾切除后的肾脏适应。了解PN后对侧肾实质体积（CRPV）变化的结构性肥大的决定因素，对手术规划和术后管理至关重要。因此，本研究旨在评估PN后RCC患者的CRPV变化，并确定相关的临床、手术和病理因素，以阐明肾补偿机制并优化肾功能保留。

研究人员在《BJUI Compass》上发表的这项回顾性队列研究，纳入了2017至2018年间在中国人民解放军总医院（Chinese PLA General Hospital）接受PN的143例T1期RCC患者。使用3D Slicer软件（Version 5.6.1）对术前和术后增强CT图像进行肾实质分割和体积测量，测量对侧肾实质体积（CRPV）、同侧肾实质体积（IRPV）和双侧肾实质体积（BRPV）。肿瘤体积通过椭球公式计算并从IRPV中减去。根据术后CRPV变化将患者分为CRPV增加组（98例，68.5%）和CRPV减少组（45例，31.5%）。采用单因素和多因素逻辑回归分析确定独立预测因素。测量一致性由组内相关系数（ICC）评估，为0.96。研究得出结论：PN后对侧肾补偿效应相对有限，术后急性肾损伤（AKI）与补偿性肥大相关，而高血压则负向影响这一过程，强调了围手术期肾功能管理和血压控制的意义。

**关键技术方法**：本回顾性研究纳入2017至2018年间在中国人民解放军总医院接受PN的143例T1期肾细胞癌患者。使用3D Slicer软件（Version 5.6.1）对术前和术后增强CT图像进行肾实质分割和体积测量，测量对侧肾实质体积（CRPV）、同侧肾实质体积（IRPV）和双侧肾实质体积（BRPV）。肿瘤体积通过椭球公式计算并从IRPV中减去。根据术后CRPV变化将患者分为CRPV增加组（98例）和CRPV减少组（45例）。采用单因素和多因素逻辑回归分析确定独立预测因素。测量一致性由组内相关系数（ICC）评估，为0.96。

**研究结果**：

**3.1 临床和手术资料**：共143例患者，平均年龄50±11岁，男性占70.6%。高血压在CRPV减少组中比例更高（40.0% vs. 23.5%，p=0.042），术后AKI在CRPV增加组中更常见（26.5% vs. 11.1%，p=0.038），肿瘤体积在CRPV增加组略大（6.6 cm³ vs. 4.6 cm³，p=0.040）。两组在年龄、BMI、性别、术前eGFR、手术方式、热缺血时间（WIT）等方面无显著差异。

**3.2 实质体积和肾功能变化**：CRPV增加组术后中位CRPV增加8.3%（从151.3 cm³增至170.0 cm³），减少组减少6.6%（从158.4 cm³降至150.2 cm³，p<0.001）。两组IRPV均下降，但无显著差异（-22.7% vs. -23.8%，p=0.527）。BRPV减少在CRPV增加组更小（-6.5% vs. -16.2%，p<0.001）。eGFR在两组间无显著差异，总体下降约10.3%。

**3.3 与CRPV增加相关的因素**：多因素逻辑回归显示，术后AKI是CRPV增加的独立正相关因素（OR=2.990, 95% CI: 1.050–8.513, p=0.040），而高血压是独立负相关因素（OR=0.446, 95% CI: 0.206–0.966, p=0.041）。肿瘤体积在多因素调整后失去显著性，未纳入最终模型。

**3.4 AKI预测因素的补充分析**：单因素分析显示，WIT≥25分钟（p=0.002）和腹腔镜手术（p=0.027）与术后AKI相关；多因素分析仅WIT≥25分钟为独立危险因素（结果见补充材料）。

**讨论总结**：讨论部分指出，PN后对侧肾补偿（中位CRPV增加4.1%）较RN后显著有限，且CRPV变化与肾功能变化不一致，提示存在调节机制维持整体肾功能稳定。高血压可能通过影响肾血流动力学、交感神经活性或导致肾小球硬化而抑制补偿性肥大。术后AKI可能触发体液因子（如肝细胞生长因子）或肾素-血管紧张素系统激活，促进补偿性肥大，但严重AKI可能超过补偿极限导致长期肾功能损害。研究局限性包括回顾性设计、单中心、未评估功能性补偿（如测量GFR）、随访时间中位904天（约2.5年）可能未捕捉长期变化，以及AKI定义依赖血清肌酐。**结论**：本研究表明，PN后对侧肾补偿有限，中位CRPV增加4.1%。术后AKI与补偿性肥大相关，而既往存在的高血压与该适应过程负相关，提示肾补偿受肾单位损失以外的因素影响，包括血流动力学改变和神经激素调节。这些产生假设的发现强调了围手术期肾保护策略的必要性，如减少缺血损伤和优化血压控制，以增强术后肾适应。需要进一步的前瞻性研究探索CRPV变化的长期功能意义并完善肾单位保留手术后肾功能保存的策略。