马来西亚公立医院长期使用质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor, PPI）的处方模式及其决定因素

《Journal of Taibah University Medical Sciences》：Prescribing patterns and determinants of long-term proton pump inhibitor use in Malaysian public hospitals

　　

目的：本研究旨在评估马来西亚四所公立医院中长期质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor, PPI）治疗的处方模式及其决定因素。方法：招募2023年内科病房住院期间接受PPI治疗的≥18岁成人住院患者作为受访者，排除孕妇、因卓-艾综合征（Zollinger–Ellison syndrome）、巴雷特食管（Barrett's esophagus）或幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）根除治疗而处方PPI者及数据不完整者。结果：共纳入2023年392例含PPI处方的成人住院患者。平均年龄为66.7岁，大多数患者年龄≥60岁（76.5%），且以男性为主（75%）。泮托拉唑（Pantoprazole）处方频率最高（83.7%），仅29.6%有记录的适应证。观察到87.5%的患者接受超过12周的长期PPI治疗，71.4%接受连续治疗。实验室分析亦发现PPI治疗后血清镁和血红蛋白显著下降（p < 0.001），而治疗前后校正钙水平变化（p = 0.115）不显著。此外，多因素logistic回归分析确定接收药物数量为超过12周长期PPI使用的唯一独立预测因子（比值比 = 1.913，95%置信区间：1.525–2.398，p < 0.001）。结论：马来西亚公立医院中超过12周的长期PPI治疗高度普遍，主要由患者接收的药物数量驱动。这些发现强调了合理化PPI处方及实施优化患者安全策略的必要性。

研究背景方面，质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibator, PPI）是自二十多年前引入以来广泛用于管理酸相关胃肠道疾病的药物，因其抑制胃酸分泌疗效优越及短期安全性良好，已大部分取代组胺-2受体拮抗剂（Histamine-2 Receptor Antagonists）。常见适应证包括胃食管反流病、消化性溃疡病、卓-艾综合征（Zollinger–Ellison syndrome）、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori）根除方案以及预防非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs）相关溃疡并发症。尽管PPI有效，但临床指南通常推荐大多数酸相关疾病治疗4–8周，更长治疗仅保留给严重糜烂性食管炎和卓-艾综合征等选定情况，实践中仍存在频繁过度使用和超出推荐疗程的长期治疗问题。全球估计25–70%的患者在无正当理由情况下被处方PPI，既往文献综述发现超过三分之一的老年患者中处方PPI，79%患者使用时间长于推荐期限，泰国一项研究显示约50%患者PPI利用不当，其中79.1%源于无效适应证。长期使用PPI还与低镁血症、维生素B₁₂和铁缺乏、钙吸收减少、骨折风险增加及胃肠道感染等潜在不良结局相关，老年患者常伴多种合并症和多药共治（Polypharmacy），更易受此类风险影响。美国胃肠病学院及美国胃肠病协会等国际学会强调适当处方和去处方（Deprescribing）策略的重要性。目前马来西亚缺乏PPI处方模式及影响长期治疗因素的数据，且合理化PPI治疗指导有限，理解相关趋势对优化安全处方实践至关重要，尤其针对患多病的老年人，因此研究人员开展此项研究以评估马来西亚公立医院PPI处方模式、长期PPI使用相关生化变化及长期PPI治疗决定因素。

研究人员开展了一项回顾性横断面多中心研究，样本队列来源于马来西亚四个主要公立医院即布城医院（Hospital Putrajaya，中部）、苏丹娜芭希雅医院（Hospital Sultanah Bahiyah，北部）、法蒂玛专科苏丹娜医院（Hospital Pakar Sultanah Fatimah，南部）和苏丹哈吉艾哈迈德沙阿医院（Hospital Sultan Haji Ahmad Shah，东部）2023年1月至12月内科病房住院患者，通过系统随机抽样选取符合纳入标准（≥18岁、公立医疗部内科病房住院期间处方PPI）且排除妊娠、特定适应证及记录不全者，最终纳入392例患者，从电子病历提取人口统计学、病史、用药史及PPI特异性信息，定义长期PPI使用为超过12周，将治疗分为间歇性和连续性，收集治疗前后血清镁、血红蛋白、校正钙实验室参数，采用IBM SPSS statistics 29.0软件进行描述统计、Shapiro–Wilk正态性检验、Wilcoxon符号秩检验比较前后实验室值及多因素logistic回归识别长期PPI使用相关因素并评估模型校准和判别能力，得出长期PPI治疗高度普遍且药物数量为唯一独立预测因子等结论，该研究为马来西亚首篇结合可测量生化变化评估长期住院患者PPI治疗的多中心研究，提供本地相关真实世界证据，支持更安全PPI处方、常规治疗审查及未来管理或去处方举措，对临床实践和马来西亚医疗政策有重要意义，有助于实施标准化管理计划和去处方倡议保证PPI仅在临床指示和适当持续时间处方，强制妥善记录和促进定期治疗审查以减少不必要长期使用，提升患者安全并优化公共资源分配。

作者为开展研究用到的主要关键技术方法包括采用回顾性横断面多中心设计，样本来源于马来西亚四所不同地区公立转诊医院2023年全年内科病房住院患者，经系统随机抽样筛选≥18岁且处方PPI者并排除特定情况及数据缺失者，从电子病历以标准化表格提取人口特征、病史、伴随用药数及PPI类型剂量疗程与适应证等数据，定义长期PPI为超过12周并将疗程分为间歇与连续，仅纳入具备配对治疗前后血清镁血红蛋白校正钙结果者进行实验室子集分析，使用IBM SPSS statistics 29.0软件依次进行描述统计、Shapiro–Wilk正态性检验、非正态分布下Wilcoxon符号秩检验对比前后实验室参数、构建多因素logistic回归模型纳入性别年龄合并症数住院次数及用药数以识别长期PPI使用预测因子并以Hosmer–Lemeshow检验和c统计量评估模型拟合与判别能力，所有分析依据本地临床验证参考范围解释数值。

研究结果部分保留小标题并说明如下。

Objectives得出研究人员旨在通过评估马来西亚四所公立医院长期质子泵抑制剂治疗处方模式及其决定因素来填补当地相关数据空白并为优化安全处方提供依据。

Methods得出研究人员通过回顾性横断面多中心设计纳入2023年四所公立医院内科病房符合标准的392例成人住院患者，排除妊娠及特定适应证与数据不全者，从电子病历提取多维数据并定义长期PPI为超过12周，采用配对前后实验室值及多因素logistic回归分析技术开展研究。

Results得出研究人员发现平均年龄为66.7岁且76.5%患者≥60岁、75%为男性，泮托拉唑占83.7%处方，仅29.6%有记录适应证，87.5%患者治疗超过12周且71.4%为连续治疗，实验室显示治疗后血清镁（p < 0.001）与血红蛋白（p < 0.001）显著下降而校正钙无显著变化（p = 0.115），多因素logistic回归确定接收药物数为唯一独立预测因子（OR = 1.913，95% CI = 1.525–2.398，p < 0.001）。

Conclusions得出研究人员指出马来西亚公立医院超过12周长期PPI治疗高度普遍且由患者接收药物数量驱动，强调需合理化处方并实施优化患者安全策略。

讨论部分总结为研究人员指出该研究揭示PPI处方与监测的关键关切，多数患者为≥60岁伴多合并症及多药共治，泮托拉唑主导可能反映机构偏好、成本、采购合同及最小CYP2C19抑制致更少相互作用等药理优势，70.4%无记录适应证反映系统层面文档不全、转护期审查有限、处方惰性与缺标准化提示等，长期连续治疗与其他研究一致，不当长期使用在老年人中尤令人担忧，长期PPI与低镁血症、贫血等相关，本研究发现镁显著降低且14.1%出现低镁血症、血红蛋白显著降低且21.8%低于正常，机制涉及干扰TRPM6/7通道镁吸收及碱性环境损害铁吸收，钙小幅下降不显著但需注意骨折风险关联，多因素回归显示用药数为唯一独立预测因子，可能因多合并症常需PPI胃肠保护、处方惰性及防御性处方等，年龄与合并症无显著关联或因队列年龄均偏高及合并症负担重致变异有限，结果对马来西亚临床与政策有意义，应实施管理计划、去处方、强制记录与定期审查以提升安全与优化资源，本研究为马来西亚首篇多中心结合生化证据的研究具样本满足统计力与真实世界价值，局限性为回顾性难定因果、医院样本选偏、老龄男性为主、未评饮食、12周定义影响可比性及内镜少限适应证确认，未来需前瞻性设计、分层分析、饮食评估及评估管理成本与去处方影响。

结论部分原文翻译为：本研究为马来西亚多中心公立医院次优PPI处方实践提供了关键的真实世界证据。除安全性外，PPI过度使用导致额外的临床和经济影响。长期治疗导致可避免的药物成本及管理相关不良事件等不必要的医疗支出。实用解决方案可能包括药师主导的用药审查、实施去处方（Deprescribing）协议、强制记录PPI适应证和预期持续时间、基于电子病历（EMR）的延长治疗警报，以及在查房和出院用药核对期间定期重新评估PPI必要性。这些干预措施可能有助于减少不必要的长期PPI暴露，改善患者安全，并优化与药物相关的医疗成本。