《JPRAS Open》：Exploring Perfusion Limits in Pedicled Perforator Propeller Flaps via Intraoperative Indocyanine Green Angiography
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背景：带蒂穿支螺旋桨皮瓣广泛用于软组织重建，因其保留供区功能同时提供可靠的缺损覆盖。然而，术中皮瓣灌注评估仍具挑战性，尤其在长皮瓣或轴向旋转后。吲哚青绿（ICG）荧光血管造影可实时可视化组织灌注，可能改善术中决策。方法：进行了一项回顾性单中心研究，纳入2014
背景：带蒂穿支螺旋桨皮瓣广泛用于软组织重建，因其保留供区功能同时提供可靠的缺损覆盖。然而，术中皮瓣灌注评估仍具挑战性，尤其在长皮瓣或轴向旋转后。吲哚青绿（ICG）荧光血管造影可实时可视化组织灌注，可能改善术中决策。方法：进行了一项回顾性单中心研究，纳入2014年至2022年间接受带蒂穿支螺旋桨皮瓣重建的30例患者。研究人员在皮瓣抬高和嵌入后使用SPY-Elite系统进行术中ICG血管造影，共分析48个血管造影序列，使用ImageJ软件评估荧光强度、灌注分布及20%和30%轮廓水平，将皮瓣从穿支起点至远端边缘按标准3 cm节段划分。结果：所有皮瓣均存活，皮瓣存活率100%。术后并发症发生于6例患者（20%），包括3例轻微伤口愈合障碍和3例需翻修的静脉淤血。平均皮瓣长度15.8 cm。20%荧光轮廓水平的平均灌注面积占皮瓣总面积的97.2%。灌注随距穿支距离增加而逐渐下降，在长度超过15 cm的皮瓣中显著下降（p < 0.01）。长度小于10 cm的皮瓣在所有节段显示均匀灌注。下肢皮瓣灌注模式较躯干和臀部皮瓣更一致。结论：术中ICG荧光血管造影为评估带蒂穿支螺旋桨皮瓣灌注提供了可靠方法。灌注图谱提示，长度小于10 cm的皮瓣及20%–30%荧光轮廓水平内的组织区域与一致存活相关。因此，ICG血管造影可作为优化皮瓣设计和增强重建手术安全性的有用辅助工具。
**论文解读：通过术中吲哚青绿血管造影探索带蒂穿支螺旋桨皮瓣的灌注极限**
**研究背景与问题**
带蒂穿支螺旋桨皮瓣（pedicled perforator propeller flaps, PPFs）已成为现代重建手术的核心技术之一，其通过保留源血管并减少供区并发症，实现软组织缺损的可靠覆盖，同时维持功能与美学效果。自Taylor提出血管体区（angiosome）和Saint-Cyr、Hallock、Rozen等提出穿支体区（perforasome）概念以来，对穿支血管解剖区域的深入理解显著推动了皮瓣设计，并扩展了局部穿支重建的适应证。在PPF手术中，外科医生需识别并精细解剖合适的穿支血管，维持其完整性，然后围绕该穿支点旋转皮瓣（常达180度）以到达缺损区域。传统上，术中皮瓣活力评估依赖于临床判断，包括组织颜色、毛细血管再充盈时间、真皮出血及多普勒信号等。然而，这些方法提供的是间接且常带主观性的灌注信息，尤其在延长穿支皮瓣中，术中确定安全灌注极限极具挑战性。因此，亟需一种客观、可量化的技术来辅助术中决策，以减少缺血相关并发症，如部分皮瓣坏死或脂肪坏死。吲哚青绿（indocyanine green, ICG）荧光血管造影作为一种近红外荧光染料，能快速结合血浆蛋白并局限于血管内，直至肝脏清除，已在心脏科、眼科、肝病学及前哨淋巴结检测中广泛应用，在重建外科中逐渐用于皮瓣监测。本研究旨在通过术中ICG血管造影分析PPF的灌注模式，具体目标包括：（1）评估皮瓣轴向灌注分布；（2）评估皮瓣长度和解剖位置对灌注模式的影响；（3）分析20%–30%荧光轮廓水平是否可作为PPF重建中组织存活的可信指标。该研究发表在《JPRAS Open》。
**主要关键技术方法**
研究人员在德国埃尔朗根大学医院整形与手外科开展了一项回顾性单中心研究，纳入2014年11月至2022年6月间接受PPF重建且术中按机构方案进行ICG荧光血管造影的30例患者（12男，18女，年龄24–87岁）。皮瓣重建覆盖多种软组织缺损，包括肿瘤切除后缺损、压疮、慢性伤口、炎性肠病相关瘘管、感染后缺损及躯干和四肢的创伤或术后缺损。术后随访约12个月，记录皮瓣活力、伤口愈合及并发症（静脉淤血、部分坏死、需翻修）。ICG血管造影采用SPY-Elite系统（Stryker, 美国），在皮瓣抬高后和嵌入后分别注射ICG（5 ml, 2.5 mg/ml），采集两个时间点的荧光序列。使用ImageJ软件分析荧光分布，将每张皮瓣图像从穿支起点到最远端边缘按3 cm节段划分，测量荧光强度和20%及30%轮廓水平（轮廓水平定义相对于最大灌注点的灌注边界），并通过术中标尺图像校准像素-厘米比。统计分析采用Shapiro-Wilk和Kolmogorov-Smirnov检验正态性，组间比较使用ANOVA及Dunnett事后检验、配对t检验和Wilcoxon检验，显著性水平设为p<0.05。
**研究结果**
**1. 整体结果与并发症**
所有30例皮瓣均存活，皮瓣存活率100%。术后并发症发生于6例患者（20%），其中3例为轻微伤口愈合障碍（保守治疗缓解），3例为静脉淤血需手术翻修，但无部分坏死。
**2. 灌注测量**
共分析48个ICG序列。平均皮瓣长度15.8 cm（范围4.6–27.2 cm）。20%轮廓水平的平均灌注面积为91.5 cm2，占皮瓣总面积的97.2%，表明即使在延长皮瓣中，存活灌注区域比例仍很高。灌注分析显示，荧光强度随距穿支距离增加而递减，长度大于15 cm的皮瓣远端灌注显著下降（p<0.01），而长度小于10 cm的皮瓣在所有节段灌注均匀（平均荧光强度变化2.3单位）。
**3. 皮瓣长度的影响**
长度小于10 cm的皮瓣灌注下降极小（2.3单位），而大于20 cm的皮瓣在15 cm标志后出现显著下降，尤其在第5–6节段（远端）与近端节段相比，灌注下降具有统计学意义（p<0.01）。
**4. 解剖位置的影响**
下肢皮瓣灌注曲线最稳定且均匀，躯干和臀部皮瓣（尤其是高脂肪含量者）在超过18 cm后表现出更大的灌注异质性。
**5. 轮廓阈值评估**
20%和30%荧光轮廓水平内的组织区域始终对应临床存活区域，该阈值内无组织丢失，提示其可作为术中安全组织保留的可靠指标。
**讨论与结论**
讨论部分强调，ICG荧光血管造影为重建皮瓣手术提供了有力的术中辅助工具，通过实时灌注图谱增强外科医生识别风险组织区域的能力，并调整皮瓣设计，尤其减少脂肪坏死。与传统临床参数（颜色、温度、毛细血管再充盈、肿胀、出血反应、多普勒信号、氧饱和度）相比，ICG在浅肤色或深肤色患者、或缺乏可见皮岛的脂肪筋膜或骨性皮瓣中更具优势，可避免模糊评估。在PPF中，穿支蒂的轴向扭转（可达180°）增加了灌注并发症风险，而ICG能客观显示灌注边界。本研究证实，20%和30%轮廓水平是PPF组织灌注的可靠指标，所有符合该阈值的皮瓣无组织丢失。此阈值与Moyer、Ludolph等研究及近期前瞻性数据一致，后者在乳房和四肢重建中发现约30%相对灌注值对存活具有预测效度。尽管出现3例术后静脉淤血，但均无部分坏死，提示及时识别和处理静脉淤血可避免组织丢失，但术中ICG主要反映采集时刻的灌注，可能无法完全捕捉嵌入后组织水肿导致的延迟静脉回流改变。长皮瓣（>15 cm）的灌注下降支持Taylor和Saint-Cyr描述的阻塞血管区（choke vessel zones）和穿支间变异概念。下肢皮瓣灌注最一致，可能归因于密集的穿支网络；躯干和臀部皮瓣变异性大，强调ICG成像的价值。未来方向包括自动化图像分析、三维灌注模型整合及前瞻性试验以定义标准化灌注截断值。研究局限性包括回顾性设计、缺乏体积分析、无对照组（因机构已常规使用ICG，撤销灌注成像存在伦理问题）。但近期植入物乳房重建研究显示约30%标准化灌注阈值可预测皮瓣存活，与本研究一致。结论：ICG荧光血管造影是PPF术中评估的宝贵工具；长度小于10 cm的皮瓣及30%灌注轮廓内的组织与最佳结果相关；整合标准化采集方案和动态灌注参数可进一步提高预测准确性；未来多中心前瞻性研究有望细化阈值并构建标准化决策算法。
