《JPRAS Open》：Intraoperative Indocyanine Green Versus Clinical Assessment for Prevention of Free Flap Failure: A Systematic Review and Meta-analysis
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背景：完全性和部分性皮瓣失败均是游离组织移植手术的并发症，与显著的发病率、再次手术负担及医疗成本相关。本荟萃分析旨在评估术中吲哚菁绿荧光血管造影（ICG-FA）在预防游离皮瓣手术中完全性和部分性皮瓣丢失方面是否不同于临床评估。方法：检索了MEDLINE、Emb
背景：完全性和部分性皮瓣失败均是游离组织移植手术的并发症，与显著的发病率、再次手术负担及医疗成本相关。本荟萃分析旨在评估术中吲哚菁绿荧光血管造影（ICG-FA）在预防游离皮瓣手术中完全性和部分性皮瓣丢失方面是否不同于临床评估。方法：检索了MEDLINE、Embase、Cochrane、Scopus和Web of Science数据库，检索时间从建库起至2026年2月17日。主要检索词包括游离皮瓣、游离组织移植、吲哚菁绿和荧光血管造影。采用逐一剔除法进行了敏感性分析。使用针对非随机研究的ROBINS-I工具和针对随机试验的Cochrane RoB-2工具评估了偏倚风险。该分析已在PROSPERO上预注册（CRD420261309021）。结果：最终分析共纳入8项研究，总计2179例游离皮瓣手术，其中1098例为对照组。比较术中ICG-FA与临床评估的对照研究显示，部分性失败的比值降低了90%（OR 0.10, 95% CI: 0.04, 0.26; p<0.01），完全性失败降低了41%（OR 0.59, 95% CI: 0.35, 0.97; p=0.04），再次手术需求降低了53%（OR 0.47, 95% CI: 0.25, 0.88; p=0.02）。结论：与传统临床评估相比，术中ICG-FA与部分性及完全性皮瓣丢失以及再次手术的几率降低相关。这些发现表明，ICG-FA可能是游离皮瓣手术中有价值的辅助手段。需要进一步的高质量前瞻性试验，以更好地阐明ICG-FA在游离皮瓣手术中真实效应的程度，并明确其在现代显微外科实践中的作用。
引言
游离组织移植已成为现代重建外科的基石，但随之而来的是皮瓣失败的风险。皮瓣失败是一种罕见但灾难性的并发症，根据解剖部位、患者合并症及机构专业能力的不同，其发生率也有所不同。皮瓣丢失与显著的发病率、延长住院时间、增加医疗成本以及进一步复杂重建的需求相关。多种因素被视为病因，但血管受损被认为是迄今为止最重要的因素，反映了在术后早期直至新血管生成之前，维持动脉流入和静脉流出不受干扰的关键重要性。目前各中心和外科医生对游离皮瓣术中评估的实践各不相同，传统评估主要依赖于临床评估，即评估皮瓣颜色、温度、毛细血管再充盈及创缘出血。虽然这些措施易于获取且成本低廉，但依赖于临床判断，在明显的血管受损之前可能无法可靠地检测到早期微血管灌注不足。为此，研究人员探索了一系列辅助技术以在术中提供更客观的皮瓣灌注评估，其中吲哚菁绿荧光血管造影（ICG-FA）近年来受到越来越多的关注。ICG是一种三碳花菁化合物，在术中作为静脉推注给药。它极易与血管内隔室中的血浆蛋白结合，通过在近红外光下产生荧光来实现组织灌注的实时可视化。其在肝脏中迅速摄取并通过胆汁排泄，半衰期约为3-4分钟，具有极佳的安全性且不良事件发生率极低。尽管ICG-FA在重建外科中的手术整合日益增加，但缺乏探讨其在游离皮瓣术中评估作用的专门荟萃分析。因此，本综述的重点在于ICG-FA的这些术中应用及其对部分和完全皮瓣失败的潜在影响。
方法
检索策略：利用MEDLINE、Embase、Cochrane、Scopus和Web of Science进行文献检索，时间从建库起至2025年12月5日。于2026年2月17日进行了补充检索，以确保包含所有近期相关论文。还筛选了其他系统评价以确保全面识别符合条件的研究。布尔逻辑运算符用于检索中，研究已在PROSPERO预注册。研究选择：由两名评审员独立筛选研究，纳入的论文是那些利用ICG-FA评估软组织或骨缺损游离皮瓣术中灌注的文章。排除了包括无对照组、使用多种术中灌注评估模式、重点关注淋巴管流量、未报告皮瓣失败率或涉及儿童的研究。数据提取与偏倚风险：主要结果指标是完全或部分皮瓣丢失的发生率以及再次手术的需求。数据由两名评审员按照预定标准提取。使用非随机研究干预偏倚风险工具（ROBINS-I）评估对照研究，使用Cochrane偏倚风险2工具（RoB-2）评估随机对照试验（RCTs）。统计分析：使用STATA 18.0进行分析。比较术中使用吲哚蒽绿评估与传统临床评估患者在皮瓣失败及再手术需求上的差异。使用比值比（OR）及其95%置信区间（CIs）评估二分类结局。使用限制性最大似然法（REML）的随机效应荟萃分析计算合并效应估计值，以解释由研究间人口统计学、手术技术和程序特征差异引起的异质性。使用不一致性统计量（I2）评估统计学异质性。
结果
研究选择：共识别出1536条记录，去重后剩余1036条。经标题和摘要筛选后，剩余95篇进行全文筛选，最终留下8篇论文进行最终分析。所有文章均为单中心研究，跨越四个国家。由于皮瓣失败率报告不清晰或未将游离皮瓣数据与带蒂皮瓣分离，一些病例对照研究被排除。术中ICG技术细节：尽管市场上有许多ICG-FA技术，但所纳入的七项研究使用了四种已获美国食品药品监督管理局（FDA）批准的设备。这些设备在分辨率、最大帧率、视野范围和激发波长等配置上各具特点。手术结果与人口统计学：使用ICG的皮瓣完全失败总发生率为2.4%，而仅使用临床评估的为3.9%。ICG组和非ICG组的部分失败率分别为0.9%和8.5%和53.7岁，平均体质指数（BMI）分别为29.7和29.5。研究纳入了多种皮瓣类型，受区涉及头颈、乳腺、上下肢等多个部位，主要手术指征为恶性肿瘤。荟萃分析：与临床评估相比，使用ICG-FA的完全皮瓣失败合并OR为0.59（95% CI: 0.35, 0.97; p=0.04），未发现显著的研究间方差（T2=0.00）或异质性（I2=0.00）。部分皮瓣失败的OR为0.10（95% CI: 0.04, 0.26; p=0.00），同样无异质性。需要再次手术的OR为0.47（95% CI: 0.25, 0.88; p=0.02），存在显著的研究间方差（T2=0.21）及异质性（I2=57.80%）。敏感性分析：针对完全丢失、部分丢失及再次手术需求进行了逐一剔除荟萃分析。对于部分皮瓣失败，剔除任何研究后合并估计效应的方向和大小均未改变。对于完全皮瓣失败，剔除所有研究后总体估计效应保持相同方向，但剔除部分研究影响了结果的显著性。对于再次手术需求，剔除特定研究同样影响了显著性。偏倚风险：使用ROBINS-I和Cochrane RoB-2工具评估偏倚风险。发现两项研究具有低偏倚风险，四项具有中等风险，一项具有严重风险。对于唯一的RCT，唯一潜在的问题是外科医生在手术当天早晨知晓了干预措施，但未因此产生明显偏离，仍被认定为低风险。
讨论
研究人员所知，本综述是首个评估术中ICG-FA在多种重建背景下预防游离皮瓣失败的荟萃分析。跨纳入研究的汇总分析表明，与标准术中评估相比，ICG-FA显著降低了部分和完全皮瓣失败的几率以及再次手术的需求。先前的文献在很大程度上支持了这些发现，尽管缺乏足够的证据来对皮瓣失败得出明确结论。早期的综述及病例系列报道了ICG-FA使用相关的有利结果。有研究者指出，ICG-FA在术中识别穿支血供的外部边界的能力可能解释了本研究中观察到的部分皮瓣失败发生率的显著降低。这也可能解释了为何ICG-FA对完全皮瓣失败的影响较小，它可以在术中标记出即刻受损的皮瓣，但难以预测术后急性事件（如血栓形成或动脉闭塞）。此外，研究人员探讨了ICG-FA在预测皮瓣静脉淤血方面的效用。任何技术的实施都需要考虑成本问题。多项分析试图评估在显微外科实践中引入ICG的成本效益，尽管大多数迄今为止主要集中在游离皮瓣乳腺重建手术上。研究显示，当并发症绝对发生率为4%或更高时，ICG比临床评估更具成本效益；而在高危人群中选择性使用ICG可带来成本节约。由于缺乏近期在乳腺重建背景之外的ICG成本分析，显然需要更多具有当代意义的成本效益分析。本荟萃分析的主要局限性在于研究数量相对有限，部分研究样本量不足。尽管使用了随机效应模型，但非随机对照研究占主导地位意味着研究设计、手术技术、ICG给药时机及结果定义方面的异质性可能导致分析中的变异。此外，由于现有文献主要为观察性，缺乏高质量的前瞻性或随机比较研究，分析局限于ICG-FA与临床评估的比较，未能评估其与其他辅助灌注评估技术的相对性能。缺乏关于皮瓣灌注的标准报告框架也限制了研究间的可比较性。直接比较术中监测模式、成本效益分析及建立标准化灌注阈值对于界定ICG-FA在现代显微外科实践中的最佳作用至关重要。总之，本荟萃分析表明ICG-FA可作为游离皮瓣手术中传统临床评估的有价值辅助手段。其最显著的益处在于识别灌注不良的边缘组织，防止部分坏死。需要进一步的前瞻性研究以标准化方案并优化其整合入工作流程。
