综述：近端尺骨背侧成角：系统综述

《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Proximal Ulna Dorsal Angulation: Systematic Review

　　

背景
近端尺骨背侧成角（PUDA）是尺骨的一个解剖特征，与近端尺骨骨折复位和植入物设计相关。本系统综述的首要目的是通过综合现有文献建立PUDA的正常值；次要目的是评估方法学变异并识别研究间异质性的来源。
方法
遵循PRISMA（系统综述和荟萃分析优先报告条目）指南，检索了MEDLINE、Embase和Cochrane图书馆，时间范围为2000年1月至2024年11月。符合条件的研究报告了无病理学成人中PUDA的定量测量。提取并分析了影像学模式、测量技术和偏倚风险（使用纽卡斯尔-渥太华量表评估）。计算了加权平均值，并使用单因素方差分析（ANOVA）结合Tukey诚实显著差异（HSD）检验评估了组间差异。
结果
共纳入21项研究，涵盖超过2000个尺骨，涉及三种影像学模式：CT（n=6）、侧位X线片（n=7）和尸体标本（n=8）。加权平均PUDA为5.8°±1.4°。尸体研究报告的平均值（7.8°±2.87°）显著高于CT（5.2°±1.07°）和X线（5.1°±0.43°）（p<0.001）。加权平均尖端到顶点（TTA）距离为53.7mm±17.6（占尺骨长度的25.8%±5.4%）。尸体研究报告的平均值（79.5mm±16.9）显著高于CT（49.1mm±6.1）和X线（51.8mm±3.5）（p<0.001）。观察到跨影像学模式的显著变异，例如尺骨标志参考点和线测量技术。
结论
本综述识别出不同影像学模式间存在显著的方法学异质性，其中放射学方法显示出更高的可重复性。这些发现强调了测量方法学、临床实践和植入物设计标准化的必要性。

材料与方法（Materials and Methods）
本系统综述遵循系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行，旨在识别已实施近端尺骨背侧成角（PUDA）和尖端到顶点（TTA）距离测量的研究，这些测量以离散长度或占尺骨总长度的百分比量化，以定义近端尺骨形态。研究方案获得布莱顿和苏塞克斯医学院研究治理与伦理委员会批准，所有尸体图像在人体组织管理局（HTA）许可下获取。该研究前瞻性注册于PROSPERO（注册号：CRD42024610045）。

搜索策略（Search strategy）
在MEDLINE、Embase和Cochrane图书馆三个电子数据库中检索文献，时间范围为2000年1月1日至2024年11月1日。搜索策略结合相关关键词和医学主题词（MeSH），使用布尔运算符，包括与近端尺骨相关的术语（“Proximal Ulna”或“Olecranon”或“Coronoid”或“Radial Notch”或"Trochlear Notch"或“Ulna Anatomy”）和“Morphology”或“Measurement”或“Angulation”或“Torsion”。未纳入未发表研究和灰色文献。对已纳入出版物的参考文献进行手动检索以识别其他文章。最后一次数据库检索于2024年11月22日进行。结果导入Endnote参考文献管理软件，在筛选前进行去重。

研究筛选（Study Selection）
研究根据预设标准进行筛选以确保相关性。纳入标准为：健康尺骨（无创伤史、严重病理、已知先天性畸形或骨骼发育不良），年龄18岁或以上；报告PUDA的定量测量。遇到描述近端尺骨矢状面成角的术语变异，包括前角、最大前成角、前偏离、骨干-骨干角和尺骨背侧顶点曲线。研究发表于2000年1月1日至2024年11月1日，语言为英语或可通过在线翻译工具Google Translate翻译的非英语。致编辑的信件、病例报告、会议摘要、系统综述和荟萃分析被排除。所有识别文章的标题首先进行相关性筛选，然后分析剩余研究的摘要是否提及PUDA。摘要中细节不足的研究进入全文筛选。为最小化选择偏倚，搜索、筛选和最终选择由三位研究人员独立进行，纳入需获得所有研究人员共识。

偏倚风险（Risk of Bias）
偏倚风险使用针对解剖形态学研究改编的纽卡斯尔-渥太华量表评估，涵盖三个领域：选择偏倚、可比性和结果。总分8-9分为低风险，6-7分为中风险，5-4分为一般风险，<4分为高风险。

数据提取（Data Extraction）
对每项符合条件的研究记录以下信息：作者、出版年份、国家、样本量、参与者人口统计学（包括平均年龄和性别）。提取的方法学细节包括研究类型（临床或尸体）、影像学模式和测量技术，包括参考标志和切线放置的定义（如报告）。PUDA测量值以度为单位提取，TTA距离以毫米或百分比形式提取。数据记录于Microsoft Excel。

统计方法（Statistical Methods）
使用描述性统计总结基本研究特征，计算加权平均值以考虑样本量变异，结果以范围呈现以反映观察值全部分布。使用方差分析（ANOVA）及事后成对比较（Tukey诚实显著差异（HSD）检验）评估组间差异，p<0.05视为统计学显著。数据分析使用IBM SPSS 30.0进行。

结果（Results）
初步搜索识别出1374条记录，去除58篇重复文章，493篇基于选择标准不合格，剩余824篇进行标题和摘要筛选。57篇文章报告了PUDA/TTA，进入全文筛选。21项研究符合纳入标准，包括7篇通过手动参考文献检索识别的研究。PRISMA流程图总结了选择过程详情。

研究特征（Study characteristics）
纳入21项研究，所有研究均报告PUDA，其中14项（66%）也报告了TTA距离。13项研究（62%）使用放射学评估数据：6项来自三维CT（3D-CT）成像，7项来自X线片。其余8项研究基于直接测量尸体标本，使用卡尺、量角器或照片分析等简单工具。样本量范围为8-514，加权平均每项研究101个。加权平均标本年龄为53岁。放射学研究的样本量更大且年龄更年轻（加权平均样本量110，加权平均年龄46岁），而尸体研究加权平均样本量90，加权平均年龄70岁。

偏倚风险评估（Risk of Bias Assessment）
17项研究（81%）被评估为低或中偏倚风险，表明可接受的方法学质量。其余4项研究被评估为一般偏倚风险，包括样本选择偏倚或结果报告不完整。

术语与测量分组（Terminology and Grouping of Measurements）
文献中使用多种重叠术语描述相同参数。为便于比较，将以下术语分组：近端尺骨背侧成角（PUDA）包括前角、前偏离、骨干-骨干角和背侧顶点曲率；尖端到顶点（TTA）距离包括PUDA顶点距离和前成角点。这些分组允许跨研究进行数据统计分析和直接比较。

PUDA测量（PUDA Measurement）
所有21项研究评估了PUDA，其中8项直接测量尸体标本，7项评估肘关节侧位X线片，6项评估3D-CT成像。加权平均PUDA为5.8°±1.4°（范围-3°至20°）。使用方差分析（ANOVA）和Tukey诚实显著差异（HSD）事后分析显示，尸体研究的平均PUDA（7.8°±2.9°）显著高于3D-CT研究（5.2°±1.1°）和X线研究（5.1°±0.4°）（p<0.01）。

观察者内和观察者间可靠性（Intraobserver and Interobserver reliability）
6项研究报告了PUDA的定量可靠性指标，多数使用组内相关系数（ICC），一项报告了Cronbach's alpha。观察者间可靠性范围为0.802至0.893，观察者内可靠性范围为0.871至0.934。

技术变异（Variations in technique）
20项研究使用线性测量技术，一项研究使用坐标系计算PUDA。线性研究测量PUDA为两条切线之间的夹角，无论采用何种模态：线A沿“平坦点”（鹰嘴后缘）向近端延伸至鹰嘴尖或选定的近端参考点；线B沿尺骨长轴或后缘。两项研究使用不同的近端尺骨标志，线A从尺骨背侧表面最远端点（MPPDS）至PUDA顶点。所有X线研究均使用图2描述的技术测量PUDA。5项3D-CT研究中有4项使用图2技术，一项使用图3技术。3项研究使用3D软件计算尺骨质心后再进行测量，一项研究使用笛卡尔坐标系进行非线性测量。

尖端到顶点（TTA）距离（Tip-to-apex (TTA) distance）
14项研究测量了TTA距离：10项记录为长度（mm），3项记录为占尺骨总长度的百分比，一项同时记录两者。加权平均TTA距离为53.7mm±17.6（范围21-140mm），7项研究报告了足够数据计算为百分比，加权平均值为25.8%±5.4%（范围17%-37.2%）。方差分析（ANOVA）和Tukey诚实显著差异（HSD）检验显示各模态间存在显著差异（p<0.05）。

观察者内和观察者间可靠性（Intra and Interobserver reliability）
4项研究报告了TTA距离的可靠性值，均使用组内相关系数（ICC），范围从0.762至0.982。

技术变异（Variations in technique）
一项3D-CT研究使用坐标系计算TTA距离，其余13项使用手动线性测量。TTA距离从尸体标本直接测量（4项）、侧位X线片（4项）和3D-CT扫描（6项）获得。近端参考点（图5）和切线放置（图6）存在变异，四种近端参考点被识别，点1和2最常用。主要技术包括平行于鹰嘴平坦点的线或平行于尺骨长轴的线。

讨论（Discussion）
本系统综述整合了已发表文献中观察到的PUDA和TTA距离值，并总结了所使用的方法学。观察到定义、方法和测量技术的显著不一致，这些变异导致报告值的实质性异质性，限制了跨研究比较能力和建立全球代表性PUDA和TTA距离的复杂性。

术语（Terminologies）
术语如“前角”、“前偏离”、“骨干-骨干角”和“背侧顶点曲率”经常互换使用以描述PUDA，尽管指向相同的解剖概念。TTA距离与尺骨矢状弯曲测量存在相似性，但弯曲值通常指沿尺骨全长自然曲率的线性距离，而非PUDA顶点，因此被排除以确保一致性。

参考点与测量技术（Reference points and measurement technique）
参考点选择和切线放置在各研究间显著变异。除一项研究外，所有研究均使用线性测量技术。PUDA通常表现为逐渐弯曲而非特定成角点，多数研究在背侧曲率“最深”点识别PUDA顶点。然而，两项研究将PUDA顶点定义为“前成角点”，靠近曲率末端，导致PUDA值显著更高（8.5°和8.1°对比平均5.8°）。TTA距离的近端参考点变异最大，特别是“鹰嘴尖”因自然解剖变异（鹰嘴背侧钩角范围95°-115°）而缺乏客观性。尸体和3D-CT研究在参考点上表现出最大变异，而X线研究均使用鹰嘴后尖，产生最低标准差。对于PUDA测量，切线A的放置（平行于鹰嘴平坦点）在研究中一致，但方向取决于近端参考点。切线B的放置有两种技术（沿后缘或长轴），通常沿后缘测量产生更大结果和更高标准差。正式可靠性评估报告不足，仅30%的研究提供定量可重复性数据，ICC值范围从0.762到0.934，但置信区间未一致报告，限制了对可重复性的结论。

模态对观察结果的影响（Influence of modality on observed results）
加权平均PUDA为5.8°±1.4°，TTA距离为53.7mm±17.6（或尺骨长度的25.8%±5.4%）。影像学模态显著影响两个参数的绝对值和相关范围。尸体研究显示更高的PUDA平均值和范围，标准差更大，与放射学研究相比差异显著；TTA距离的差异更显著，所有模态间均存在显著差异。尸体研究中的可变测量技术和参考点选择尤为突出，直接测量易受不精确性、标志识别不一致和表面不规则干扰，且维持中立旋转位置有挑战。放射学研究（特别是X线）技术和参考点更一致，但X线限于二维成像，无法评估三维成角或扭转，且部分研究聚焦于尺骨近端三分之一，限制了完整曲率视图。3D-CT研究利用先进计算工具确定尺骨质心以建立纵轴，考虑了整体对位，最小化测量变异，但成本高、可及性有限且存在电离辐射暴露。

尺骨后成角（Posterior angulation of the ulna）
文献表明，近端尺骨背侧成角并非普遍存在，后成角是正常解剖谱中的变异。一项尸体研究报告高达30%的尺骨存在后成角，而X线研究频率较低（2%-8%）。负PUDA值的存在支持这一发现，提示后成角是健康尺骨的少见解剖变异，而非病理特征。手术规划和植入物设计需考虑这一形态变异。

未来研究与临床实践建议（Recommendations for future studies and clinical practice）
建议标准化术语：将PUDA作为描述近端尺骨矢状面成角的最终术语，TTA用于定义PUDA顶点的测量。建议简化测量技术和参考点：PUDA应使用两条切线测量——切线A平行于鹰嘴平坦点，切线B平行于尺骨长轴，PUDA顶点定义于其交点；采用鹰嘴最前近端点（点4，图5）作为一致且客观的近端解剖标志；TTA距离应沿尺骨长轴测量（图6D），以毫米为长度量化，并计算为占尺骨总长度百分比以考虑个体变异。优先使用数字图像分析软件，资源允许时考虑三维CT成像和基于质心的计算分析。未来研究应报告定量可靠性指标，包括组内相关系数（ICC）及伴随置信区间，以促进文献间可重复性比较。放射学方法标准差最低，且CT与X线间平均PUDA无显著差异，显示较高可重复性，支持其在临床实践中的优先使用。本综述的优势在于系统比较了高度异质的方法学，并提出了基于共识的标准化测量方法。局限性包括：方法学变异大限制了正式荟萃分析，严格纳入标准可能遗漏相关研究，仅使用三大数据库可能排除未索引文章，依赖Google Translate翻译非英语研究可能引入偏差，以及未分析其他骨性和软组织稳定器的作用。

结论（Conclusion）
本系统综述首次建立了超过2000个尺骨的PUDA和TTA距离正常值和范围，加权平均PUDA为5.8°，TTA距离为53.7mm，这些值需在方法学显著异质的背景下解读。放射学方法展示出最佳可重复性和最低标准差，支持其在临床实践中的优先使用。标准化和可重复的测量方法学至关重要，否则跨研究直接比较仍受限。