《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：Tranexamic Acid in Shoulder Surgery: A Narrative Review
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氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）已成为骨科手术中受欢迎的围手术期辅助药物，因为它能减少总失血量、输血率及相关并发症。尽管大多数数据来自全髋关节和全膝关节置换术以及其他开放手术，但TXA在肩部手术中的应用仍不太确定。肩部手术涵盖了从微创关节镜
氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）已成为骨科手术中受欢迎的围手术期辅助药物，因为它能减少总失血量、输血率及相关并发症。尽管大多数数据来自全髋关节和全膝关节置换术以及其他开放手术，但TXA在肩部手术中的应用仍不太确定。肩部手术涵盖了从微创关节镜到多种开放入路的广泛技术，每种技术都有不同的软组织平面、手术暴露和出血机会。每个手术都有其自身的出血特征、围手术期考虑因素和感兴趣的结局，TXA适应症的数据也随之变化。在开放肩部手术中，TXA用于减少术中及术后失血，而在关节镜手术中，它有助于限制出血以获得更好的视野。本叙述性综述旨在评估TXA在肩部手术中应用的当前证据，并为参与管理的外科医生和围手术期团队提供实用资源。
以下为论文主体部分内容的学术性总结，保留原文小标题，每段内容符合小标题，去除引用文献标识和图示标识，专业术语用英文缩写备注，字数约1500-2000字。
**Introduction**
氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）作为一种合成性、可逆的抗纤溶药物，最初在日本设计用于产后出血（post-partum hemorrhage, PPH），其通过竞争性抑制纤溶酶原上的赖氨酸受体，防止纤溶酶原活化后结合并降解纤维蛋白凝块，从而维持已形成的血凝块。作为纤维蛋白凝块稳定剂，该机制可预防出血，但自然引发对静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）并发症的担忧。尽管TXA在许多高容量骨科手术中广泛使用，但在其最有效的应用场景、最相关的首要结局以及最佳给药途径和剂量策略方面仍存在显著空白。肩部手术尤其代表了一个持续不确定的领域，因其手术入路范围广泛（开放、关节镜及联合），每种入路具有不同的出血特征和围手术期考虑因素。
**Background**
截至目前，TXA仅有两个美国食品药品监督管理局（U.S. Food and Drug Administration, FDA）批准的适应症和两种给药途径。静脉注射（intravenous, IV）制剂CYKLOKAPRON于1986年获批用于血友病患者拔牙期间及术后预防出血，剂量为术前10mg/kg IV，术后每日3-4次。口服制剂LYSTEDA于2009年获批用于治疗有生育潜力女性的周期性重度月经出血，剂量为1300mg每日三次，持续5天。除这些适应症外，TXA被超说明书用于多种情况，包括急性上消化道出血、PPH、剖宫产、创伤复苏、前列腺手术和心脏手术。在骨科领域，TXA于1995年首次用于研究全膝关节置换术中的失血减少。此后，已有超过120项随机对照试验（randomized control trials, RCTs）发表。
**Non-Shoulder Orthopaedic Surgery**
TXA在骨科手术中最有力的证据可能仍在于全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）和全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）。2018年，一项循证临床实践指南指出，所有制剂（IV、局部、口服）均有效且互不优越，无特定TXA剂量反应，多次与单次剂量不显著改变结局，切皮前给药可能比切皮后更有效。在膝关节前交叉韧带重建术（anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR）中，一项系统综述发现IV TXA减少了术后引流输出、改善了临床血肿分级、视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）疼痛评分、关节活动度（range of motion, ROM）和Lysholm功能评分，且无VTE或其他并发症风险增加。TXA在多种骨折模式及固定技术中也有探索，例如跟骨、股骨转子间、股骨颈和胫骨骨折的RCTs显示术后失血和/或输血率减少。在非肩关节镜手术中，IV TXA在膝关节镜下半月板切除术中改善了术后Tegner评分，但在髋关节镜和肘关节镜中效果不一；关节内（intra-articular, IA）TXA在动物模型中显示出细胞毒性，可能限制其临床适用性。尽管骨科手术患者基线VTE风险升高，但多项研究持续显示TXA不增加VTE风险，包括有既往VTE病史的患者。
**Open Shoulder Surgery**
**Shoulder Arthroplasty**
TXA在全肩关节置换术（total shoulder arthroplasty, TSA）和反式全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, RTSA）中的应用显著增加，从2010年的0.4%升至2020年的60.3%。一项全国队列研究显示，接受TXA的患者输血风险降低，且出血、医疗、手术或感染并发症以及翻修或再入院率无显著差异。荟萃分析证实了TXA在减少输血需求、引流失血和总失血方面的效果。一项队列研究发现，接受TXA的患者术后6个月肩关节抬高显著改善，但外旋、疼痛或物理治疗需求无变化。给药途径方面，IV TXA有效降低输血率；IA TXA效果不一，两项RCT结果矛盾；口服TXA与IV TXA在血红蛋白变化、引流输出、住院时间或输血率方面无显著差异，且口服制剂可能具有经济优势。
**Latarjet**
一项针对Latarjet手术的RCT评估了1g IV TXA与安慰剂，发现TXA显著减少了术后失血、疼痛性肿胀、阿片类药物消耗和术后VAS疼痛评分。
**Fracture Repair**
在肱骨近端骨折（proximal humerus fracture, PHF）修复中，两项RCT显示IV TXA减少了开放复位内固定（open reduction internal fixation, ORIF）或RTSA术后的失血。一项IA TXA的队列研究在RTSA中显示出类似的失血减少、输血率降低和住院时间缩短，但另一项IV TXA的队列研究未见显著差异。总体而言，IV TXA在PHF的ORIF中似乎有效，但在RTSA中结果混杂。其他开放肩部手术（如肩关节不稳手术、肌腱转位、肩关节翻修术、开放肩袖修复、锁骨ORIF等）尚缺乏TXA应用证据。
**Arthroscopic Shoulder Surgery**
**Arthroscopic Rotator Cuff repair**
在关节镜肩袖修复术（arthroscopic rotator cuff repair, ARCR）中，至少十项系统综述（2022-2025年）指出，TXA显著改善了术中视觉清晰度和手术时间，但最新综述强调这些改善可能具有统计学意义但无临床显著性。IV或IA TXA不增加并发症或血栓栓塞事件风险。一项新RCT报告IV TXA减少了术后阿片类药物消耗（18毫克吗啡当量），但未影响主观疼痛评分。给药途径方面，IV TXA在改善视觉清晰度和减少手术时间方面优于IA TXA；IA TXA的四项RCT结果混杂，两项显示益处，两项无显著变化。一项直接比较IV与IA TXA的RCT发现两者均改善视觉清晰度，但给药途径间无差异。IA TXA的细胞毒性在ARCR动物模型中未见对肌腱-骨愈合的不良影响。
**Capsule release**
一项研究评估了IA TXA作为“鸡尾酒”（含倍他米松、罗哌卡因、氟比洛芬和吗啡）的辅助，用于关节镜囊松解术治疗粘连性关节囊炎，发现TXA联合鸡尾酒减少了术后引流、疼痛并改善了1周功能评分，但缺乏单独TXA的对照组。
**Other**
一项RCT在多种关节镜肩部手术的混合组中评估了IV TXA，发现1g IV TXA未改善视觉清晰度或疼痛，而肾上腺素单独改善视觉清晰度。需进一步研究明确TXA在关节镜盂唇修复、囊紧缩术、肩峰下减压、肱二头肌腱固定术等中的作用。
**Conclusion**
TXA在骨科中有许多超说明书应用，证据最强的是THA和TKA，其次是多种骨折和ACLR。在开放肩部手术中，IV TXA在初次TSA/RTSA中显著减少失血和输血率，口服制剂等效且成本更低；在Latarjet和PHF修复中也有类似益处。在关节镜肩部手术中，多数研究集中于ARCR，TXA在统计上改善视觉清晰度、疼痛和手术时间，但临床意义存疑。总体而言，TXA在TSA/RTSA、Latarjet和PHF修复中显示出优势，但需高质量临床研究明确其在开放和关节镜肩部手术全谱系中的作用。
