《JSES Reviews, Reports, and Techniques》：A cross-sectional survey comparing management of proximal humerus fractures across a multi-national upper limb specialist surgeon panel
编辑推荐：
背景：肱骨近端骨折（PHF）是肩部最常见的创伤性骨损伤。对于不同形态/模式的骨折，最佳管理方法缺乏共识。本研究评估了来自跨国小组的外科医生对三部分或四部分PHF的治疗选择，重点关注手术与非手术策略，以及国家内和国家间是否存在外科医生间一致性。材料与方法：一项前
背景：肱骨近端骨折（PHF）是肩部最常见的创伤性骨损伤。对于不同形态/模式的骨折，最佳管理方法缺乏共识。本研究评估了来自跨国小组的外科医生对三部分或四部分PHF的治疗选择，重点关注手术与非手术策略，以及国家内和国家间是否存在外科医生间一致性。材料与方法：一项前瞻性横断面调查由来自英国、美国、印度和澳大利亚的顾问/主治级肩部外科医生完成。对20个个体病例的治疗决策进行了评估，标准化了临床数据和影像学资料。病例范围包括年龄（20-80岁）和不同合并症的患者，涵盖了三部分/四部分Neer肱骨近端骨折的全面骨折形态，严重程度、碎片化、结节移位和头劈裂或脱位逐渐增加。统计分析采用混合效应逻辑回归模型和Krippendorff's alpha。统计显著性设定为p<0.05。结果：全球75名外科医生参与了研究。外科医生代表来自亚洲（印度，26/75，34.7%）、欧洲（英国，24/75，32.0%）、北美（美国，18/75，24.0%）和大洋洲（澳大利亚，7/75，9.3%）。39名（39/75，52%）外科医生有超过10年治疗PHF的经验。在整体决策方面，国际间外科医生一致性较低（K-alpha 0.238）。在对外科医生所在国家和患者人口统计学进行校正后，患者年龄（<65岁 vs ≥65岁）与推荐手术管理的可能性无独立关联（估计值0.34，p=0.67）。外科医生之间存在较大差异，51.7%的英国、72.3%的印度、57.8%的美国及69.3%的澳大利亚外科医生在20个病例中更倾向于手术管理。手术决策的可能性在澳大利亚（p=0.024）和印度（p<0.001）更为显著，这两个国家主要为私立医疗系统，与英国相比。美国和英国之间无显著差异（p=0.89）。所有国家中最常见的手术方式为切开复位内固定（ORIF）。在所有国家中，反向全肩关节置换术（RSA）比半肩关节置换术更受青睐。髓内钉（IM nailing）是英国最不推荐的方式，而半肩关节置换术在其他国家中最不推荐。结论：本研究提供了对跨国外科医生之间差异的深入见解，其中医疗保健特征和患者因素对PHF管理决策过程有贡献。需要进一步研究以制定标准化、基于证据的PHF管理指南。
论文解读文章
研究背景与问题：肱骨近端骨折（PHF）是肩部最常见的创伤性骨损伤，占所有骨折的5-6%，其发病率呈双峰年龄分布，老年患者多因低能量损伤，年轻患者则常由高能量创伤引起。尽管Neer分类系统根据骨折解剖将PHF分为多个部分以反映骨折复杂性，但针对多部分或复杂骨折（尤其是三部分和四部分骨折）的最佳管理策略仍缺乏共识。既往研究如PROPHER试验未发现非手术与手术治疗在临床效果上的显著差异，但其他一级研究结果存在争议。此外，患者人口统计学因素（如年龄、合并症）和外科医生偏好均影响决策，但尚无研究评估跨国外科医生小组在不同医疗环境下对三部分或四部分PHF的管理差异。因此，本研究旨在评估来自多国外科医生小组对三部分和四部分PHF的治疗选择，重点关注手术与非手术策略、首选手术方式以及国家内和国家间外科医生一致性。
研究内容与结论：研究人员开展了一项前瞻性横断面调查，招募了来自英国、美国、印度和澳大利亚的75名顾问/主治级肩部外科医生，评估20个标准化病例（年龄20-80岁，涵盖不同Neer分类和复杂度的三部分/四部分PHF伴或不伴脱位）的治疗决策。通过提供影像学资料及患者人口统计学信息（年龄、性别、合并症、职业等），收集外科医生对非手术管理、固定（切开复位内固定[ORIF]或髓内钉固定）或肩关节置换术（半肩关节置换术、解剖型全肩关节置换术[ASA]或反向全肩关节置换术[RSA]）的选择。统计分析采用混合效应逻辑回归模型和Krippendorff's alpha。结果显示，国际间外科医生整体决策一致性较低（K-alpha 0.238）。患者年龄（<65岁 vs ≥65岁）与手术推荐无独立关联（p=0.67），而国家差异显著：澳大利亚（p=0.024）和印度（p<0.001）的外科医生比英国更倾向于手术管理，美国与英国无显著差异（p=0.89）。所有国家中最常见的手术方式为ORIF，RSA优于半肩关节置换术，髓内钉在英国最不推荐，半肩关节置换术在其他国家最不推荐。国家内部一致性也较低（英国K-alpha=0.291，印度=0.235，美国=0.282，澳大利亚=0.266）。该研究发表在《JSES Reviews, Reports, and Techniques》。
主要关键技术方法：这是一项前瞻性横断面调查，样本队列来源包括英国、美国、印度和澳大利亚的顾问/主治级肩部外科医生，通过既有网络、专业联系及社交媒体招募。研究使用标准化临床数据和影像学资料对20个真实病例进行决策评估，病例由英国大型创伤中心识别，涵盖年龄20-80岁、三部分或四部分Neer PHF伴或不伴脱位。统计分析采用混合效应逻辑回归模型（以手术与非手术为二分类结局，固定效应为患者年龄组和外科医生国家，随机截距为外科医生和病例）及Krippendorff's alpha评估一致性。
研究结果：
- 受访者人口统计学：75名外科医生参与，印度26人（34.7%）、英国24人（32.0%）、美国18人（24.0%）、澳大利亚7人（9.3%）。52%有超过10年经验，50.7%以关节置换为主要亚专科实践。95.8%的英国外科医生主要在政府资助机构（国家卫生服务信托）工作，82.4%的非英国外科医生主要在私立部门实践。
- 合并症、年龄和国家偏好对管理的影响：混合效应逻辑回归模型显示，患者年龄组（<65岁 vs ≥65岁）与手术推荐无独立关联（估计值0.34，p=0.67）。与英国相比，澳大利亚（估计值1.32，OR=3.8，p=0.024）和印度（估计值1.54，OR=4.7，p<0.001）的外科医生更倾向于手术管理，美国与英国无显著差异（p=0.89）。年龄与国家的交互项不显著（p=0.30），表明年龄影响不因国家而异。
- 英国外科医生：24名外科医生，54.2%有超过10年经验。仅提供影像时63%建议手术（ORIF 41.0%，关节置换18.8%，髓内钉3.2%），提供人口统计学数据后非手术率从37.0%增至45.1%。一致性低（K-alpha=0.291）。
- 印度外科医生：26名外科医生，76.9%有超过10年经验，84.6%在私立部门。仅影像时81.7%建议手术（ORIF 57%，关节置换13.7%，髓内钉11%），提供人口统计学数据后手术率降至72.4%。一致性低（K-alpha=0.235）。
- 美国外科医生：18名外科医生，77.8%有超过10年经验，83.3%以关节置换为主，100%在私立部门。仅影像时59.1%建议手术，提供人口统计学数据后降至54.6%（ORIF 36.2%，关节置换18.1%，髓内钉4.7%）。一致性低（K-alpha=0.282）。
- 澳大利亚外科医生：7名外科医生，71.4%有超过10年经验，57.1%以关节置换为主，71.4%在公立部门。仅影像时74.5%建议手术，提供人口统计学数据后降至68.1%（ORIF 45.4%，关节置换24.1%，髓内钉5.0%）。一致性低（K-alpha=0.266）。
讨论与结论：讨论部分指出，复杂PHF的管理仍存在显著争议，尽管手术技术和植入物设计有所进步，但老年或医学复杂患者的最佳策略尚无共识。手术管理（尤其ORIF）是最常用方式，但考虑年龄、合并症和认知障碍后，非手术管理显著增加，这与支持保守治疗的文献一致。年龄本身不独立决定手术决策，提示骨折特征（如粉碎程度）可能比年龄更重要。地理差异显著：英国和美国外科医生更倾向于保守治疗，可能与政府资助模式下的资源分配和成本效益有关；印度和澳大利亚外科医生更倾向于手术，可能与私立医疗系统、患者期望和培训背景有关。关节置换使用率在澳大利亚较高，反映亚专科分布（更多关节置换外科医生）。结论翻译：本研究独特地揭示了地理差异、外科医生特征和患者因素对PHF管理决策过程的贡献。国家内和国家间外科医生之间的一致性较差，凸显了PHF管理的复杂性和可接受手术选项的范围。然而，年龄独立效应的缺失以及显著的国际差异，强调了在临床指南中仅使用实足年龄作为决策阈值的局限性。这些发现支持更个体化的治疗选择方法，优先考虑骨折特征和患者特异性功能考虑，而非基于年龄的截断值。进一步研究可重复本调查，评估观察者内可靠性及国家与医疗系统间差异是否持续。
