《Kidney International Reports》：Kidney allograft outcomes in borderline and T cell-mediated rejection with microvascular inflammation
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微血管炎症（MVI）是抗体介导排斥反应（ABMR）的典型特征，但当其与T细胞介导排斥反应（TCMR）合并发生且缺乏其他ABMR特征时，其预后意义仍不明确。研究人员利用限制平均生存时间（RMST）考察了由是否存在MVI定义的纯TCMR表型与移植物存活率之间的关联
微血管炎症（MVI）是抗体介导排斥反应（ABMR）的典型特征，但当其与T细胞介导排斥反应（TCMR）合并发生且缺乏其他ABMR特征时，其预后意义仍不明确。研究人员利用限制平均生存时间（RMST）考察了由是否存在MVI定义的纯TCMR表型与移植物存活率之间的关联，并评估了其与伴有“v”病变的排斥反应之间的相互作用。在1614名首次活检证实为纯TCMR的受者（2010-2023年）中，85%无MVI，8%为阈值下MVI（Banff g+ptc=1），7%伴有MVI（g+ptc≥2）。与无MVI的TCMR相比，伴有MVI的TCMR（HR[95%CI] 1.57[1.06,2.34]）发生全因移植物丢失的风险更高，而阈值下MVI则未表现出风险增加。MVI组的5年RMST最低（3.93 [3.53, 4.26]），相比之下阈值下组（4.39 [4.11, 4.60]）与无MVI组（4.32 [4.24, 4.40]）较高。伴有“v”病变的排斥反应改变了这种关联性。伴有MVI和阳性“v”病变的TCMR受者发生移植物丢失的风险增加了2.77倍（2.77 [1.64, 4.67]），而在无血管病变的受者中未见额外风险增加。结论是伴有MVI的纯TCMR，尤其是在存在“v”病变的情况下，代表了一种预后更差的高风险表型，有必要进行机制探索及靶向治疗策略研究。
急性T细胞介导排斥反应（TCMR）是影响长期肾脏移植存活的重要障碍。尽管现代免疫抑制技术不断进步，但在移植后第一年内仍有部分受者发生急性TCMR。既往观察性研究表明，即便是轻度TCMR表型也会早期增加移植物丢失风险，且随着急性TCMR严重程度增加，移植物丢失风险呈剂量依赖性增加。此外，急性TCMR也是后续新发供体特异性抗人白细胞抗原（HLA）抗体（DSA）发展的强预测因子，而这是导致急性和慢性抗体介导排斥反应（ABMR）的关键因素。微血管炎症（MVI）是ABMR的重要诊断特征，病理上定义为肾小球和/或小管周围毛细血管内白细胞的积聚（分别称为肾小球炎和肾小管周围毛细血管炎）。中度MVI评分（≥2）已被纳入Banff标准作为C4d阴性ABMR的替代标志物。然而，在未检测到DSA或C4d阳性的情况下识别MVI的病例，其病理生理学机制及临床治疗意义仍存在疑问，特别是低于阈值或伴随急性TCMR出现的MVI。为填补这一知识空白以指导干预策略和长期预后判断，研究人员开展了相关研究。该研究刻画了伴有与不伴有MVI的Banff定义TCMR表型，描述了其治疗策略并考察了与全因及死亡删失移植物丢失的关联，并探究这些关联是否因伴随“v”病变的排斥反应而存在差异。该研究得出结论：伴有MVI的纯TCMR代表了一种预后较差的高风险表型，尤其当伴有“v”病变时风险最为显著，这表明亟需开展机制学研究与靶向治疗研究。这一成果发表在《Kidney International Reports》上。
该研究队列数据来源于澳大利亚与新西兰透析与移植登记处（ANZDATA）。研究人员利用逆概率加权（IPW）以减少混杂效应并平衡基线协变量，同时应用加权Cox比例风险模型评估全因移植物丢失风险。为评估干预效果，研究使用了限制平均生存时间（RMST）分析以量化至预定时间节点的事件平均存活时间，并使用Fine-Gray模型处理以带功能移植物死亡为竞争事件的竞争风险。此外，还针对Banff“v”病变进行了分层分析及多项敏感性分析。
在研究队列特征方面，共有1614名发生首次活检证实“纯”TCMR的受者纳入研究。其中无MVI者占84.9%，阈值下MVI者占8.2%，伴有MVI者占6.9%。无MVI组、阈值下MVI组与MVI组从移植到发生TCMR的中位时间分别为81天、37天和8天，存在显著差异，且近年来伴有MVI的TCMR比例呈逐渐上升趋势。在治疗方面，超过70%的受者通过增加激素剂量进行干预。伴有MVI的受者中有36%接受了T细胞清除治疗，部分还接受了血浆置换和静脉注射免疫球蛋白等针对ABMR的治疗。尽管超过70%患者移植肾功能有所改善，但TCMR合并MVI组受者在治疗1个月内出现持续排斥或移植物丢失的比例更高。在移植物丢失发生率方面，TCMR合并MVI组全因移植物丢失率显著高于其他两组，而无MVI组与阈值下MVI组发生率相近。在TCMR分组与移植物丢失的分析中，通过加权Cox模型和竞争风险模型研究发现，与无MVI的TCMR相比，伴有MVI的TCMR发生全因及死亡删失移植物丢失的风险显著增加，而阈值下MVI则未见风险显著提升。逆概率加权Kaplan-Meier生存曲线表现出相似的趋势。在RMST分析中，MVI组在全因移植物丢失的5年RMST最低，而在阈值下MVI组与无MVI组之间未观察到显著差异。在初次排斥后复发时间的考察上，研究发现MVI组、阈值下MVI组与无MVI组间后续发生排斥或ABMR的比例并无显著差异，各组间复发风险亦无明显统计学关联。在敏感性分析中，分层分析显示，在伴有Banff“v”病变（血管排斥）的受者中，MVI与全因及死亡删失移植物丢失风险升高显著相关；相反，在“v”阴性受者中未见显著关联。排除特定年份或边缘性TCMR进行的敏感性分析结果均显示MVI依然显著增加移植物风险，而阈值下MVI则无此效应。
讨论部分指出，在无ABMR特征但活检证实TCMR的移植受者中，MVI存在与全因及死亡删失移植物丢失风险显著增加高度相关。MVI与移植物丢失的这种密切关联仅在伴有“v”病变时具有显著意义，此类患者发生死亡删失移植物丢失的风险增加了三倍以上。仅具有组织学肾小球炎或小管周围毛细血管炎特征但未达Banff MVI诊断标准的阈值下MVI，其移植物预后与无MVI的TCMR相当。研究证实了Banff定义中有临床意义的MVI（尤其是伴有严重TCMR者）是一个独特的高风险表型，强调了进一步完善TCMR分类纳入MVI评估的必要性，并指出亟需深入理解免疫机制以为该高危表型开发针对性治疗策略。
