秘鲁亚马逊地区医疗提供者在整合他非诺喹（tafenoquine）与定量葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）检测的修订版间日疟原虫（Plasmodium vivax）根治算法中的依从性：一项前瞻性观察研究

《The Lancet Regional Health - Americas》：Health-care provider compliance with a revised Plasmodium vivax radical cure algorithm incorporating tafenoquine and quantitative G6PD testing in the Peruvian Amazon: a prospective observational study

　　

背景：间日疟原虫（Plasmodium vivax）复发仍是拉丁美洲疟疾消除的关键障碍。历史上根治依赖多日伯氨喹（primaquine）方案，常无既往葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）检测。2024年11月世界卫生组织（WHO）针对南美洲发布建议在检测G6PD活性后使用伯氨喹或单剂他非诺喹（tafenoquine）进行根治的推荐。研究人员评估了该修订根治算法在常规照护下整合床旁定量G6PD检测以指导伯氨喹或他非诺喹选择的运行可行性，以医疗提供者（HCP）依从性衡量。方法：这项在秘鲁洛雷托（2022年8月至2024年12月）开展的前瞻性观察研究，在14个卫生机构由受训常规HCP评估修订根治算法实施。HCP依从性从提供者角度（每HCP角色≥80%患者正确应用算法）和患者角度（按算法正确治疗比例）评估。安全性终点包括急性溶血性贫血（AHA）和其他严重不良事件。结果：在187名HCP和987名患者中，HCP依从性从提供者角度为96.6%（172/178），从患者角度为98.7%（974/987），城市/城郊与偏远/农村机构结果相似。不正确治疗（1.3%；13/987）多因G6PD正常者治疗顺序和操作资格失误。10名患者（1.1%；10/916）出现提示AHA症状；1名符合疑似AHA标准但未确诊。8名患者（0.8%；8/986）经历归因于重症疟疾的严重不良事件；均康复。解读：参与机构HCP从双角度均达高依从性，且在城乡与偏远农村一致。不正确治疗少见且无确诊AHA。结果表明参与机构HCP能成功实施修订根治算法，为秘鲁及美洲推广提供运行证据基础。资助：Unitaid（资助号2021-43-VIV）。

研究背景与问题提出

间日疟原虫（Plasmodium vivax，P. vivax）复发是拉丁美洲疟疾消除的核心障碍，秘鲁洛雷托地区复发占12个月首发PCR检出复发的35%–48%。传统根治自20世纪50年代起采用伯氨喹（primaquine，PQ）联合氯喹（chloroquine，CQ），2018年后他非诺喹（tafenoquine，TQ）作为≥16岁患者单剂肝期替代药获准，但两药均属8-氨基喹啉类，对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏者可致急性溶血性贫血（acute haemolytic anaemia，AHA）。秘鲁G6PD缺乏率<2%，但即便单次诱发性溶血也属安全红线，而现行实践仍常在无G6PD检测下予低剂量PQ。2024年11月WHO针对南美洲发布修订推荐：检测G6PD活性后选PQ或单剂TQ根治。已有巴西TRuST与泰国ARCTIC研究提示可行性，但缺常规项目条件下从前线医疗提供者（health-care provider，HCP）操作视角的的前瞻证据。为此，秘鲁国家疟疾规划与洛雷托大区卫生局在2018年疟疾清零计划框架下，设计本研究以HCP对修订根治算法的依从性作为运行可行性的主要决定因素。

研究人员开展的研究与结论意义

研究为2022年8月至2024年12月在秘鲁洛雷托14个卫生机构（分三阶段：训练与准备、4个城郊高级机构、扩展至2个偏远高级与8个基层机构）开展的描述性前瞻性队列研究，以HCP为主研究对象、P. vivax非重症单纯感染≥6月龄患者为次级对象，所有HCP经算法、定量G6PD仪（SD Biosensor STANDARD G6PD，2分钟出U/g Hb值）、结果判读、处方、给药及AHA识别培训并需通过胜任力测试。论文发表于《The Lancet Regional Health - Americas》。结果显示HCP双视角依从性均>95%，城乡与偏远一致；987例中仅13例（1.3%）不正确治疗，无确诊AHA；为秘鲁2025年9月将TQ与G6PD检测写入国家指南提供直接政策转化证据，并与巴西TRuST互补证明美洲多样卫生系统下定量G6PD引导根治可规模推广。

主要关键技术方法概括

研究人员采用分阶段实施的前瞻性观察队列设计，样本队列来源于秘鲁洛雷托大区14个卫生机构连续纳入的显微镜确诊非重症P. vivax单纯感染≥6月龄患者（N=987）及参与病例管理的HCP（N=187）；以床旁定量G6PD检测（STANDARD G6PD分析仪，报告活性U/g Hb与总血红蛋白）引导TQ（≥16岁单剂300 mg）或PQ（每日7天或WHO推荐每周8周）选择，CQ按国标同用；HCP依从性设双终点——提供者角度（该HCP管理患者中≥80%正确应用其角色相关步骤：检测/判读/处方/给药）与患者角度（该患者是否按算法获治）；安全终点为提示AHA症状→复测血红蛋白（drop>3 g/dL或≤7 g/dL判疑似）→区域医院确诊，严重不良事件同步收集；统计用SAS 9.4做描述性分层（按阶段代设施差异），样本量以HCP为单位算需≥40，目标入组1000患者。

研究结果（保留小标题）

Overall HCP population：187名HCP中医生在阶段2占46.8%、阶段3占21.3%，技师反向；阶段2经验均值8.2年长于阶段3的5.0年；除1名阶段2未及正式训但依岗位助记正确操作外，99.5%受训。

Overall patient population：987例患者阶段2均龄33.8岁、阶段3为27.2岁；G6PD正常83.5%（824）、中间15.6%（154）、缺乏0.9%（9）；肝期治则阶段2以TQ为主（59.8%）、阶段3以PQ为主（55.5%）；阶段3失访23.8%高于阶段2的5.8%，偏远高级机构达39.2%。

Compliance to the revised algorithm：HCP视角总体依从172/178（96.6%），TQ处方正确68/71（95.8%）、PQ处方68/70（97.1%）；患者视角正确974/987（98.7%）。13例错治中7例TQ错（6例G6PD正常因CQ晚于TQ启动/年龄<16/哺乳，1例中间型误给TQ）、6例PQ错（5例正常因序贯错/拒TQ/高血压改PQ/呕吐无效，1例缺乏误给日疗而非周疗）。

Safety：AHA专项——916例可评估者中10例（1.1%）现提示症状（背痛、恶心呕吐各3），仅2例复测Hb，1例降4 g/dL判疑似但未由PI确诊，无确诊AHA。严重不良事件——安全人群986例中8例（0.8%）归重症疟疾并发症（非TQ/PQ致），均愈，仅阶段2正常G6PD者中出现，阶段3经强化补液稳症培训后未现。

讨论与结论翻译

讨论指出双视角高依从证明在结构化训、胜任力考与岗位助记下新诊断治疗工具可入常规疟管，且城乡偏远一致；阶段间人口差反映系统结构（阶段3多面手技师、跨境流动致TQ需D3回访依从低、PQ多用）；13错治仅3例涉G6PD分类误，余为序贯/资格误，无不良转归；无确诊AHA结合秘鲁缺乏率<2%解释安全面，但提示症状驱动复测Hb而非全员监测方适南美资源境；中间型比例15.6%偏高疑为表型阈值未本地化致正常过分为中间；与巴西TRuST对照，秘鲁在前瞻弱监测边境亦达高依从，且自适应将脱水识辨入训；本研或为高估上限（强化监督入选机构非全国代表），偏远失访、未捕权重剂量与DOT为限。

结论（译）：秘鲁研究补巴西TRuST证据，共示该路径在美洲多样卫生系统运行可行且耐受良；前线服务能在资源丰俭皆操作此创新，含城郊至偏远初级约束机构；虽流行病学与系统异需本地化，但区域显著且与泰国ARCTIC呼应全球相关。鉴于P. vivax复发仍阻消除，拉美与亚洲累积证据强促卫生部与区域伙伴加速将G6PD引导根治（TQ或PQ）合入国家战略，推美洲与全球疟疾消除。