[18F]FDG PET/MRI 用于接受全身性初始治疗的淋巴结阳性乳腺癌患者腋窝分期：一项前瞻性单臂试验

《The Breast》：[18F]FDG PET/MRI FOR AXILLARY STAGING IN NODE POSITIVE BREAST CANCER PATIENTS RECEIVING PRIMARY SYSTEMIC THERAPY. A PROSPECTIVE SINGLE ARM TRIAL

　　

背景：乳腺癌（BC）腋窝淋巴结的管理仍存在争议。越来越多的淋巴结阳性患者接受全身性初始治疗（PST），在高达70%的病例中实现腋窝降期。然而，目前的影像学方法尽管在PST选择中至关重要，但在评估治疗反应方面准确性有限。本研究评估了混合[¹⁸F]FDG PET/MRI作为非侵入性、单步工具用于PST后淋巴结评估的诊断性能。方法：这项前瞻性、单臂、单中心干预性试验（SNBvsPET/MRI1，ClinicalTrials.gov NCT04826211）在米兰圣拉斐尔科学研究所进行。2019年9月至2024年12月期间，纳入符合PST条件的淋巴结阳性BC患者。除常规影像学检查（包括腋窝超声（A-US））外，在PST前后进行[¹⁸F]FDG PET/MRI扫描。由两名放射科医生和两名核医学医生独立阅片。最终病理学作为参考标准。结果：在109例筛查患者中，68例纳入最终分析，平均年龄（SD）为52.3（11.0）岁。病理学证实30例（44.2%）患者存在残留腋窝疾病。[¹⁸F]FDG PET/MRI正确识别了16例（敏感性53.3%，特异性68.4%，阳性预测值（PPV）57.1%，阴性预测值（NPV）65.0%）。诊断准确性因BC亚型而异，luminal型患者的PPV较高（85.7%），HER2+和三阴性肿瘤的NPV较高（83.3%）。总体而言，[¹⁸F]FDG PET/MRI与A-US的性能无显著差异（p>0.05）。解释：[¹⁸F]FDG PET/MRI在PST后淋巴结阳性BC患者腋窝分期中的准确性有限。研究人员的发现为设计未来试验提供了假设生成，并提示根据分子亚型定制影像学检查可能优化腋窝评估并更好地指导PST后的手术决策。

**论文解读文章**

**研究背景与问题**
乳腺癌（BC）腋窝淋巴结的管理是当前最具争议且快速演变的领域之一。越来越多的初始淋巴结阳性患者在接受全身性初始治疗（PST）后实现腋窝降期，比例高达70%。这一进展推动了基于治疗反应的个体化手术路径，但可靠的非侵入性工具对于准确预测淋巴结状态、减少广泛腋窝手术的需求至关重要。目前，PST后淋巴结评估的金标准仍是手术病理学，但常规影像学方法如腋窝超声（A-US）在预测残留淋巴结疾病方面准确性有限，且常需侵入性确认。大型前瞻性AXSANA试验的初步结果也证实了A-US在PST后准确性受限。因此，临床迫切需要更可靠的非侵入性成像方法。混合[¹⁸F]FDG PET/MRI结合了软组织高分辨率与功能性代谢信息，理论上可提供更全面的腋窝评估。本研究旨在探讨[¹⁸F]FDG PET/MRI在PST后能否更准确地评估腋窝淋巴结状态，并与标准术前A-US进行比较。该研究发表于《The Breast》。

**关键技术与方法**
本研究为前瞻性、单臂、单中心干预性试验，在米兰圣拉斐尔科学研究所进行。队列来源为2019年9月至2024年12月期间入组的109例筛查患者，最终68例纳入分析。主要技术方法包括：①在PST前后分别进行混合[¹⁸F]FDG PET/MRI扫描（采用3.0T SIGNA? PET/MRI系统，GE HealthCare），由两名放射科医生和两名核医学医生独立阅片，并使用定性评分（1-4分）评估腋窝淋巴结，1-2分视为阴性，3-4分视为阳性；②同时进行标准A-US评估，由一名经验丰富的乳腺外科医生根据类似1-4分评分系统分类；③最终病理学检查（包括前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫）作为参考标准，评估腋窝病理学完全缓解（pCR）和残留宏转移性疾病。此外，还根据分子亚型（luminal、HER2+、三阴性）进行探索性亚组分析。

**研究结果**

**患者特征（Patient characteristics）**
最终分析的68例患者平均年龄52.3岁（SD 11.0）。基线时所有患者经A-US和[¹⁸F]FDG PET/MRI均证实腋窝淋巴结阳性。PST后，44.1%（30/68）的患者在最终病理学中至少有一个宏转移性腋窝淋巴结，腋窝pCR率为55.9%（38/68）。82.4%的患者行前哨淋巴结活检（SLNB），其中42.8%需行腋窝淋巴结清扫（ALND）。

**主要结局（Primary outcome）**
[¹⁸F]FDG PET/MRI在PST后识别腋窝宏转移淋巴结的敏感性为53.3%（90% CI 35.5%-71.2%），特异性为68.4%（90% CI 53.6%-83.2%），阳性预测值（PPV）为57.1%，阴性预测值（NPV）为65.0%。与单独PET或MRI相比，混合模式未表现出显著整体诊断优势，但MRI单独的特异性（86.8%）和PPV（67.4%）显著高于混合模式。

**次要结局（Secondary outcome）**
与A-US相比，[¹⁸F]FDG PET/MRI的敏感性（53.3% vs 63.3%）、特异性（68.4% vs 60.5%）、PPV（57.1% vs 55.9%）和NPV（65.0% vs 67.7%）均无显著差异（p>0.05）。按分子亚型分层后，两种影像学方法的诊断性能仍无显著差异。

**探索性结局（Exploratory outcomes）**
按分子亚型分析显示，[¹⁸F]FDG PET/MRI在luminal型乳腺癌中PPV显著更高（85.7%），而在HER2+和三阴性乳腺癌中NPV更高（分别为71.4%和83.3%）。在HER2+和三阴性亚组中，混合模式相比单独MRI表现出更高的特异性（88.6% vs 71.4%）和PPV（50% vs 28.6%）。

**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究是迄今最大规模在PST前后进行[¹⁸F]FDG PET/MRI评估的淋巴结阳性BC人群的前瞻性研究。尽管混合成像技术可行，但其准确性有限，与A-US相比未显示优势。研究结果与SAMIEI等人的荟萃分析及AXSANA注册研究一致，均提示当前影像学方法在PST后评估腋窝残留疾病方面存在局限性。探索性分析提示分子亚型驱动的差异，但需谨慎解读，因亚组样本量小、统计效能不足。研究建议未来应结合新型示踪剂（如[¹⁸F]FES、[⁶⁸Ga]FAPI）及人工智能分析，以优化PET/MRI在腋窝决策中的价值。本研究存在入组不足、单中心设计等局限性，结果视为假设生成。

**结论**：这项前瞻性单臂研究表明，[¹⁸F]FDG PET/MRI在PST后用于腋窝评估是可行的，但敏感性有限，且与A-US或单独PET/MRI相比无明确诊断优势。虽然混合成像可能在某些患者和生物学亚组中提供补充信息，但其在PST后的作用目前应视为探索性。需要更大样本、方法学更稳健的研究，理想情况下纳入新型示踪剂和人工智能分析，以明确PET/MRI能否有意义地促进腋窝决策，并确定其在可持续、循证护理路径中的最佳临床适应症。