6小时内手术对低分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血术前再破裂及预后的影响

《Frontiers in Neurology》：Impact of surgery within 6 hours on preoperative rerupture and prognosis of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage

　　

目的：术前再破裂是低分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PaSAH）预后不良的主要原因。最佳手术时机存在争议。本研究旨在探讨6小时内手术对PaSAH术前再破裂及预后的影响。方法：研究人员对2017年7月至2025年7月期间在联勤保障部队第九〇四医院神经外科治疗的140例PaSAH患者进行回顾性研究，术后随访6个月。根据动脉瘤破裂至手术的时间将患者分为两组：6小时内手术组和6小时后手术组。结果：140例患者中，83例（59.3%）在6小时内手术组，57例（40.7%）在6小时后手术组。6小时内手术组的Hunt-Hess分级（H-H）、改良Fisher分级（mFisher）和去骨瓣减压术使用比例显著更高，而急性脑积水比例显著更低，差异有统计学意义（p<0.05）。与6小时后手术组相比，6小时内手术组的术前动脉瘤再破裂率降低17.9%（8.4% vs. 26.3%），30天全因死亡率降低7.5%（24.1% vs. 31.6%），6个月良好预后率提高7%（38.6% vs. 31.6%）。在调整急性脑积水、Hunt-Hess分级和改良Fisher分级后，分析显示6小时后手术较6小时内手术显著增加术前再破裂风险（RR=3.188，95% CI 1.335–7.616，p=0.009）。此外，在调整术前再破裂后，6小时内手术显著改善预后（RR=1.145，95% CI 1.030–1.274，p=0.012）。结论：6小时内手术可有效降低PaSAH患者术前再破裂风险，并显著改善长期预后。

低分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PaSAH）是指Hunt-Hess分级（H-H）或世界神经外科联盟（WFNS）分级IV-V级的动脉瘤性蛛网膜下腔出血，约占所有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的18%~24%，具有极高的死亡率和致残率，文献报道死亡率可达26%，致残率高达60%。术前再破裂是导致PaSAH患者预后不良的核心因素之一，其发生率在PaSAH患者中可达20%左右，且多数发生在发病后24小时内，尤其是6~12小时为高危窗口。当前对于PaSAH的最佳手术时机仍存在显著争议：多数研究支持超早期（24小时内）或早期（24~72小时）手术可改善预后，但也有研究认为手术时机对预后无显著影响。现有指南推荐早期处理破裂动脉瘤以降低再破裂风险，但“超早期”的具体时间窗定义并不统一，从24小时到48小时不等。鉴于PaSAH患者面临更高的早期再破裂风险和更差的预后，更早的手术干预可能带来更大获益。本研究旨在通过回顾性分析，探讨发病后6小时内手术对PaSAH患者术前再破裂及预后的影响，为优化治疗时机提供临床依据。

研究人员对2017年7月至2025年7月期间在联勤保障部队第九〇四医院神经外科接受手术夹闭治疗的140例PaSAH患者进行了回顾性队列研究，根据发病至手术时间分为6小时内手术组（83例）和6小时后手术组（57例），术后随访6个月，采用格拉斯哥预后量表（GOS）评估预后。主要观察指标包括术前再破裂率、30天全因死亡率和6个月良好预后率。该研究发表在《Frontiers in Neurology》上。

主要关键的技术方法包括：本研究为单中心回顾性队列研究，样本来源于联勤保障部队第九〇四医院神经外科，纳入2017年7月至2025年7月期间收治的140例PaSAH患者，均接受开颅动脉瘤夹闭术。分组依据为发病至手术时间（≤6小时 vs >6小时）。主要结局指标为术前再破裂率、30天全因死亡率和6个月GOS评分。统计方法采用卡方检验、Fisher精确检验及改良Poisson回归分析，调整急性脑积水、H-H分级、mFisher分级等混杂因素，计算相对风险（RR）和95%置信区间（CI）。

研究结果：
两组基线数据比较：6小时内手术组H-H分级V级比例（61.4% vs 42.1%）、mFisher分级4级比例（84.3% vs 63.1%）和去骨瓣减压术（DC）比例（79.5% vs 36.8%）显著高于6小时后手术组，而急性脑积水比例显著低于6小时后手术组（24.1% vs 40.4%），差异均有统计学意义（p<0.05）。两组在性别、年龄、高血压史、糖尿病史、动脉瘤位置、手术入路、脑室内出血（IVH）、颅内血肿（ICH）、脑室外引流（EVD）置入、分流依赖性积水（SDHC）、脑血管痉挛、脑缺血、术前瞳孔变化、颅内感染、癫痫等方面无显著差异。

两组结局数据比较：6小时内手术组术前动脉瘤再破裂率为8.4%，显著低于6小时后手术组的26.3%（p<0.01）。6小时内手术组30天全因死亡率为24.1%，低于6小时后手术组的31.6%，但差异无统计学意义（p=0.328）。6小时内手术组6个月良好预后率（GOS 4-5分）为38.6%，高于6小时后手术组的31.6%，但差异无统计学意义（p=0.397）。

手术时机对再破裂影响的改良Poisson回归分析：以术前再破裂为因变量，调整急性脑积水、H-H分级和mFisher分级后，6小时后手术较6小时内手术显著增加术前再破裂风险（RR=3.188，95% CI 1.335-7.616，p=0.009）。

手术时机对预后影响的改良Poisson回归分析：以不良预后（GOS 1-3分）为因变量，调整急性脑积水、去骨瓣减压、术前再破裂、H-H分级和mFisher分级后，6小时后手术较6小时内手术显著增加不良预后风险（RR=1.145，95% CI 1.030-1.274，p=0.012）。

讨论部分总结：研究指出，超早期手术（6小时内）可有效降低PaSAH患者的术前再破裂风险，这与既往文献中关于再破裂高危时段（2~12小时）的报道一致，且6小时内手术组再破裂率显著低于6小时后手术组（8.4% vs 26.3%），其中6小时后手术组15例再破裂患者中有11例发生在发病后7~24小时，进一步支持6小时内手术可避开再破裂高峰。对于高颅内压（ICP）患者，研究人员采用术中EVD缓慢释放脑脊液、大骨瓣开颅、甘露醇等措施降低ICP，保障手术安全，这也是6小时内手术组EVD使用率超过90%且无EVD相关再出血的原因。此外，6小时内手术组急性脑积水发生率较低（24.1% vs 40.4%），可能与早期EVD和手术干预有关。关于脑血管痉挛和脑缺血，两组血管痉挛发生率均低于16%，但脑缺血发生率超过50%，提示PaSAH患者脑缺血主要由早期脑损伤、微循环障碍和神经炎症等机制介导，而非单纯大血管痉挛。颅内感染率高于常规手术（>15%），与急诊手术、术前准备不足、EVD留置时间较长及患者免疫状态差等因素有关。研究局限性包括单中心回顾性设计导致的选择偏倚、分组非随机、样本量有限、未纳入血管内治疗病例等。

结论：本研究发现表明，6小时内手术可有效降低PaSAH患者术前再破裂和急性脑积水的发生率，从而显著改善预后。然而，对迟发性脑缺血发生的影响尚需进一步研究。