《Frontiers in Immunology》：Systemic lupus erythematosus-related mortality declined but disparities persisted in the United States: a nationwide multiple-cause-of-death analysis, 1999–2023
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背景：系统性红斑狼疮（SLE）导致显著的过早死亡。关于美国长期SLE相关死亡率及其人口统计学和地理差异的当代全国数据仍然有限，尤其是在进入COVID-19时代的过渡期。方法：研究人员利用1999–2023年CDC WONDER多死因数据库开展了一项全国性观察性
背景：系统性红斑狼疮（SLE）导致显著的过早死亡。关于美国长期SLE相关死亡率及其人口统计学和地理差异的当代全国数据仍然有限，尤其是在进入COVID-19时代的过渡期。方法：研究人员利用1999–2023年CDC WONDER多死因数据库开展了一项全国性观察性研究。SLE相关死亡率定义为任何死亡证明提及SLE（国际疾病分类第10版[ICD-10] M32）。一项仅基于根本死因的敏感性分析评估了趋势的稳健性。研究人员检查了总体及按性别、年龄、种族、地理和城市化分层的每年死亡人数和年龄调整死亡率（AAMR）。使用连接点回归评估时间趋势，以估计年度百分比变化（APC）和平均年度百分比变化（AAPC）。比较了2016–2019年与2020–2023年各州汇总的AAMR。结果：从1999年到2023年，全国SLE相关AAMR从每10万人1.03下降至0.73（总体AAPC，?1.46%），而年死亡人数从2,197例轻微增加至2,291例。连接点分析识别出1999–2014年显著下降、2014–2021年上升以及2021–2023年急剧下降三个阶段。女性AAMR始终高于男性。年龄≥65岁的成年人死亡率负担最高，且总体改善甚微。黑人个体尽管经历了最陡峭的长期下降，但AAMR始终最高。地理上，南方、卫生与公众服务部（HHS）第6区以及俄克拉荷马州仍然是高负担地区。非大都市区总体下降幅度较小，且后期上升更陡峭。仅基于根本死因的敏感性分析也显示AAMR从每10万人0.59下降至0.29（AAPC，?3.23%）。结论：美国SLE相关死亡率在1999至2023年间总体下降，但绝对负担仍然很大，且在人口统计学和地理分层中分布不均。女性、老年人、黑人个体以及高负担地区居民的持续超额死亡率凸显了需要更公平地将狼疮护理的进展转化为现实世界的生存获益。
**系统性红斑狼疮相关死亡率下降但差异持续：一项美国全国性多死因分析解读**
**研究背景与问题**
系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus, SLE）是一种典型的系统性自身免疫病，以免疫耐受丧失、自身抗体产生、免疫复合物驱动的炎症及进行性多器官损伤为特征。尽管诊断、监测和免疫调节治疗取得进展，SLE仍导致显著的过早死亡。在美国，SLE相关死亡率的长期趋势及其人口统计学和地理差异的当代全国数据有限，尤其是跨越COVID-19时代的过渡期。先前研究显示SLE对女性和少数族裔影响不成比例，且黑人个体死亡率更高、死亡年龄更年轻。然而，进一步监测至2023年，并表征COVID-19时代前后人口学和地理差异是否持续，尤为重要。因此，研究人员利用1999–2023年CDC WONDER多死因数据库，分析全国SLE相关死亡率的时间趋势，并描述按性别、年龄、种族、人口普查区、卫生与公众服务部（HHS）区域、城市化水平及州级汇总分期的差异。论文发表在《Frontiers in Immunology》。
**主要关键技术方法**
本研究使用美国疾病控制与预防中心（CDC）WONDER多死因数据库（1999–2023年），该数据库源自美国死亡证明，包含根本死因和最多20个附加死因及人口学信息。SLE相关死亡率定义为任何死亡证明提及SLE（ICD-10
?编码M32及其子类）。主要结局为年龄调整死亡率（AAMR），采用2000年美国标准人口进行年龄调整。时间趋势通过连接点回归（Joinpoint Regression Program 5.4.0.0）分析，估计年度百分比变化（APC）和平均年度百分比变化（AAPC）。敏感性分析采用仅基于根本死因的定义。州级分析使用2016–2019年和2020–2023年两期汇总AAMR，计算绝对和相对变化。所有分析限于15岁及以上死者。
**研究结果**
**3.1 全国总体时间趋势**
从1999年至2023年，全国SLE相关AAMR从每10万人1.03下降至0.73（AAPC，?1.46%），年死亡人数从2,197例轻微增加至2,291例。连接点分析识别出三个阶段：1999–2014年显著下降（APC，?2.27%），2014–2021年上升（APC，3.62%），以及2021–2023年急剧下降（APC，?12.08%）。仅基于根本死因的敏感性分析显示AAMR从0.59降至0.29（AAPC，?3.23%），但未再现2014–2021年上升阶段，表明长期下降趋势稳健，但短期模式对死因定义敏感。
**3.2 人口统计学差异**
女性AAMR始终高于男性（1999年：1.58 vs 0.36；2023年：1.19 vs 0.25），总体AAPC均为?1.39%，但女性经历1999–2014年下降、2014–2021年上升及2021–2023年急剧下降，而男性早期下降（1999–2010年）后相对稳定。年龄分层中，≥65岁组AAMR最高（2.41降至2.24，AAPC 0.08%），无明显改善；45–64岁组（1.18降至0.78，AAPC ?1.92%）和15–44岁组（0.55降至0.27，AAPC ?2.77%）下降更明显。种族方面，黑人个体AAMR始终最高（1999年：2.61；2023年：1.65），但长期下降最陡峭（AAPC ?2.23%），白人为?1.26%，其他种族为?1.90%。黑人个体在1999–2015年下降、2015–2021年上升后于2021年后急剧下降。
**3.3 地理差异**
人口普查区层面，南方AAMR始终最高（1999年：1.21；2023年：0.87），东北部最低（0.78降至0.52）。所有四个区域均经历早期下降后2020或2021年前反弹，南方维持最高负担。HHS区域中，第6区（阿肯色、路易斯安那、新墨西哥、俄克拉荷马、得克萨斯）AAMR最高（1.41降至1.00），第4区（东南部）负担持续升高。城市化分析（1999–2020年）显示，大都市区与非大都市区基线AAMR相近（均为1.01），但至2020年大都市区略高（0.96 vs 0.93），非大都市区总体下降更小（AAPC ?0.43% vs ?0.77%），且后期上升更陡峭。
**3.4 州级汇总空间比较**
2016–2019年与2020–2023年两期汇总AAMR比较显示，高负担集中于南方和中部部分州，COVID-19时代模式大致保留，但少数州（如俄克拉荷马）AAMR进一步升高。变化图表明，汇总死亡负担变化呈空间异质性，而不是全国统一。
**讨论与结论**
讨论部分指出，SLE相关死亡率整体下降可能反映过去二十年的治疗进展，如霉酚酸酯在狼疮肾炎中的广泛应用及2011年贝利木单抗（belimumab）获批。然而，女性、老年人、黑人个体及高负担地区的持续超额死亡率表明，免疫失调的临床后果在人群和区域间分布不均。年龄≥65岁组负担最高且几乎无改善，可能与该群体累积的器官损伤、合并症、感染易感性及治疗相关毒性有关，但本多死因设计无法确定SLE是否为直接死因。COVID-19时代观察到的死亡率上升（2014–2021年）在敏感性分析中未再现，提示可能反映死因记录变化而非直接因果关系。局限性包括：无法确定SLE对死亡的直接贡献、死亡证明可能漏报SLE、缺乏个体水平疾病特征和治疗数据、种族分类宽泛等。结论部分翻译如下：总体而言，美国SLE相关死亡率在过去二十五年间下降，但获益不完全且分布不均。死亡率负担持续集中于老年人、女性、黑人个体及高负担地区，表明未来进展不仅取决于狼疮免疫病理学和治疗的持续进步，还取决于更公平地将这些进步转化为现实世界护理。未来工作应将全国死亡率监测与队列水平的临床验证、治疗数据和免疫表型分析相结合，以更好地解释这些死亡率差距为何持续存在。
