《Frontiers in Neurology》：The clinical value of vHIT saccadic parameters in the diagnosis and management of central vestibular disorders: a narrative review
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中枢性前庭障碍严重损害人体平衡与空间定向功能，且与高致残率和高死亡率相关。精准的诊断与管理对于改善患者预后至关重要。作为一种先进的前庭功能评估技术，视频头脉冲试验（vHIT）因其无创、易操作且可定量等特性已在临床广泛应用。尽管前庭眼反射（VOR）增益是vHIT
中枢性前庭障碍严重损害人体平衡与空间定向功能，且与高致残率和高死亡率相关。精准的诊断与管理对于改善患者预后至关重要。作为一种先进的前庭功能评估技术，视频头脉冲试验（vHIT）因其无创、易操作且可定量等特性已在临床广泛应用。尽管前庭眼反射（VOR）增益是vHIT的核心指标，但由于其受检查手法及患者配合度等多种因素的影响，存在显著局限性。仅依赖VOR增益难以可靠地区分急性前庭综合征中的中枢性与周围性前庭病变，这可能导致在鉴别前庭神经炎与小脑梗死等疾病时发生误诊。近年来，临床研究日益关注代偿性扫视的量化特征。当结合VOR增益及临床背景进行解读时，多维扫视参数（包括潜伏期、振幅、对称性及离散度）可为前庭代偿及中枢眼球运动控制提供补充信息。本叙述性综述从临床角度出发，综合阐述了多维扫视参数在鉴别诊断、特定病灶定位及代偿监测中的潜在价值，同时强调这些参数应结合VOR增益及更广泛的临床发现进行解读。
1 引言
眩晕是一种常见的、复杂多变的临床症状，通常与前庭系统功能障碍有关，严重影响患者的日常生活及社会功能。中枢性前庭障碍是引起眩晕和平衡障碍的重要原因。随着前庭功能检测技术的快速发展，视频头脉冲试验（vHIT）凭借其无创、可及、定量及快速的特点，在前庭疾病的临床管理中占据着越来越重要的地位。部分周围性前庭疾病，特别是前庭神经炎，通常表现为前庭眼反射（VOR）增益降低并伴有矫正性扫视；而某些中枢性前庭障碍则可能表现为正常或轻度异常的VOR增益伴非典型扫视模式。尽管VOR增益被广泛用作vHIT的主要定量指标，但其临床解读极易受到多种混杂因素的影响。检查者手法不一致、护目镜绑带松紧度以及设备间算法差异等因素均可能导致计算的VOR增益值出现显著变异，同时年龄相关的神经退行性改变也可能引起VOR增益的非特异性下降。这些局限性导致在急性前庭综合征（AVS）中存在较高的误诊风险，凸显了将VOR增益与其他vHIT衍生特征及临床发现结合解读的必要性。矫正性扫视并非疾病特异性表现，在周围性和中枢性前庭障碍中均可出现。然而，当将其解读为多维模式（包括潜伏期、振幅、对称性、离散度、方向及其与VOR增益的关系）时，它们可为前庭代偿和中枢眼球运动控制提供补充信息。此外，Perez和Rey评分（PR Score）已被提出作为vHIT期间矫正性扫视时间组织或离散度的量化指标，并被探索作为前庭代偿的潜在指标，特别是在周围性前庭障碍中，尽管其在中枢性前庭障碍中的解读尚缺乏充分验证。基于此，本叙述性综述聚焦于三个临床相关问题：扫视参数如何辅助VOR增益鉴别中枢性与周围性前庭障碍；特定的扫视模式如何辅助定位中枢性前庭障碍中的病灶；以及扫视参数的动态变化如何指导康复监测与前庭代偿。
2 综述范围与文献筛选
本文设计为一项面向临床的叙述性综述，旨在探讨中枢性前庭障碍中vHIT扫视参数的解读。为支持叙述性综合，相关文献主要通过针对性检索PubMed、Embase和Web of Science数据库获得，检索时间从建库至2026年3月。检索概念围绕四个领域组织：视频头脉冲测试与前庭眼反射（VOR）增益；矫正、代偿性或矫正性扫视；中枢性前庭障碍与急性前庭综合征；以及临床相关的比较或重叠疾病，包括后循环卒中、小脑前下动脉（AICA）/小脑后下动脉（PICA）梗死、前庭神经炎、迷路炎、前庭性偏头痛、小脑疾病和前庭康复。优先考虑直接有助于解读vHIT增益、扫视潜伏期、振幅、对称性、离散度、病灶定位或康复监测的原始临床研究、共识声明和主要综述。与本综述范围无关的研究未作为重点。由于目的是进行解释性临床综合而非穷举证据汇总，因此未进行正式的风险偏倚评估或荟萃分析。
3 vHIT指标的演变
vHIT用于评估VOR功能，并为前庭障碍的诊断和管理提供客观依据。在临床实践中，VOR增益目前被广泛用于评估半规管及其相关前庭通路的完整性和功能损害程度。然而，越来越多的证据强调了将VOR增益与代偿性扫视结合使用的协同价值。两项指标联合分析可全面反映前庭系统的整体功能状态和损害程度，从而为临床诊断、疾病评估和康复指导提供关键支持。
3.1 VOR增益的局限性
尽管VOR增益仍是vHIT中的基本定量指标，但其单独应用存在固有局限性，尤其是在评估中枢性前庭障碍时。在方法学上，VOR增益的计算极易受到测试伪影的影响，包括检查者手法不一致、护目镜滑移以及不同眼动追踪设备间的算法差异。在临床上，仅依赖VOR增益可能会增加急性前庭综合征（AVS）患者诊断模糊或错误分类的风险。异常的VOR增益降低既可出现在周围性前庭障碍中，也可出现在某些中枢性梗死（如后循环卒中）中，因此使用该单一指标不足以进行可靠的拓扑学区分。
3.2 矫正性扫视的优势
矫正性扫视可提供超越VOR增益的补充信息，特别是关于再注视反应的时机、方向、振幅和组织方面。然而，其检测和量化仍依赖于方法，并应结合记录质量、设备特性、分析算法、头部脉冲技术和患者配合度进行解读。根据其发生的时间，扫视分为显性（头部脉冲后出现）和隐性（头部脉冲期间出现）两种类型。监测其频率和速度的动态变化可深入了解前庭恢复的进展。
3.3 扫视的可量化参数
虽然代偿性扫视见于周围性和中枢性前庭功能障碍，但其核心参数（潜伏期、振幅、对称性、离散度）可能显示出具有临床参考价值的模式，有助于评估选定的中枢性前庭障碍。潜伏期描述头部脉冲与矫正性扫视开始之间的时间间隔。延长或高度可变的潜伏期可能表明矫正反应的时间发生改变，但它并非特定于单一解剖通路，应结合扫视振幅、方向、离散度、VOR增益和临床发现进行解读。扫视辨距不良（以过冲或欠冲目标为特征）可能反映了眼球运动反应的校准受损，而非疾病特异性体征。此外，矫正性扫视反应的左右侧比较可能有助于表征患侧与健侧之间的不对称性；然而，这种不对称应结合VOR增益、病灶背景和临床发现来解释，而不能作为独立的定位体征。最后，PR评分已被提出作为vHIT期间矫正性扫视时间组织或离散度的量化指标。较高的PR评分表示矫正性扫视的时间离散度较大，而较低的评分表示时间上更聚集的反应。在周围性前庭功能减退（尤其是前庭神经炎）中，从散在的显性扫视转变为更聚集的隐性或有组织的扫视已被探索作为前庭代偿的标志，有时甚至在VOR增益恢复有限的情况下也是如此。然而，PR评分在中枢性前庭障碍中的解读仍缺乏充分验证。
4 中枢性障碍中的诊断价值
中枢性前庭障碍涵盖多种疾病，包括脑干梗死、出血、炎症、脱髓鞘和脑肿瘤。其核心病理机制涉及影响脑干、小脑及其连接通路的病灶，导致中枢性前庭整合功能障碍。由于这些疾病的临床表现与周围性前庭障碍显著重叠，仅依靠症状和结构性神经影像学往往不足以准确区分。作为vHIT的补充定量特征，矫正性扫视参数在结合VOR增益、床旁眼球运动检查结果和临床背景时，可为选定的中枢性前庭障碍提供额外的诊断和定位信息。然而，这些发现必须始终与中枢性眩晕危险因素和适当的神经影像学检查相结合。
4.1 中枢性与周围性前庭障碍的鉴别
中枢性和周围性前庭障碍的vHIT特征可能显示出具有临床参考价值的差异，但也存在大量重叠。在后循环卒中与前庭神经炎的比较中，据报道前庭神经炎表现出显著的同侧VOR增益降低，其同侧矫正性扫视往往比后循环卒中更早、更大、更普遍、更快且更不对称。这些发现支持了结合VOR增益与矫正扫视指标的价值，但应将其视为特定研究的比较模式，而非通用诊断标准。临床证据表明，在选定的急性前庭综合征（AVS）背景下，仅依赖VOR增益可能导致诊断模糊或错误分类。在AVS中，前庭神经炎和选定的后循环卒中（包括AICA或PICA区域梗死）均可出现VOR增益降低，特别是当外周前庭结构或中枢VOR通路受累时。因此，在所有AVS病例中，仅靠VOR增益不足以可靠地进行中枢-周围区分。结合矫正扫视参数可能有助于减少这些诊断上的模糊性，但需结合床旁眼球运动发现和临床背景进行解读。例如，据报道PICA梗死患者的矫正性扫视比前庭神经炎患者更小、更双侧化且更不对称。AVS中的诊断挑战通常取决于AICA区域梗死与迷路炎的鉴别，两者均可伴有听力损失和前庭功能障碍。最近的一项比较研究报告称，双侧阳性vHIT在AICA梗死中比在迷路炎中更常见。当结合听力症状、血管风险评估和其他床旁发现时，这种模式可为AICA区域梗死提供支持线索，但不应将其解释为独立的诊断标志物。此外，延长的或高度可变的扫视潜伏期和非典型的扫视离散度可能引起对中枢性前庭受累的怀疑，但这些发现并非特定于单一解剖通路或疾病实体。在孤立性结节/半结节梗死中，据报道水平和垂直aVOR完整性得以保留，在适当的临床背景下可能提供支持的线索，尽管这一发现不应被解释为中枢-周围区分的独立标准。此外，结合VOR增益的更广泛的扫视指标组合可能有助于在选定的临床环境中检测前庭卒中。除了血管事件外，扫视指标也可能在选定的神经退行性和代谢性疾病中提供辅助信息。据报道，多系统萎缩患者表现出比帕金森病患者更频繁的反向和颠倒矫正性扫视，以及更大的水平-垂直增益差异，这可能有助于鉴别诊断。代谢性疾病，如韦尼克脑病，也可在早期表现出vHIT异常，包括在明显脑病体征出现之前出现双侧水平VOR缺陷和病理性凝视诱发性眼震。为了将这些基于模式的发现转化为临床实践，图1总结了一种建议的解读路径，用于在疑似AVS、AAVS或中枢性前庭障碍的患者中，将vHIT扫视参数与床旁眼球运动检查、听力学发现、血管危险因素和验证性测试相结合。
4.2 中枢病变的地形定位
中枢神经系统内特定的局灶性病变可能与相对特征性的（尽管存在重叠）扫视异常相关，当早期神经影像学无阳性发现或临床不确定时，这可提供补充性的定位信息。脑干受累可能破坏扫视启动和眼球运动处理通路，临床上表现为在某些选定病例中潜伏期高度可变和扫视启动受损。相反，小脑功能障碍可能损害眼球运动的准确性和时间组织，表现为扫视辨距不良或离散度增加，即过冲或欠冲目标。选定的中枢病变与相对特征性的vHIT模式相关。弥漫性小脑疾病据报道表现为亢进的VOR增益伴抗代偿（backup）扫视，偶尔在水平脉冲期间产生交叉耦合的垂直扫视，这可能提示弥漫性小脑受累。PICA或小脑上动脉（SCA）区域梗死以及绒球病变，在选定报告中可能表现为双侧阳性矫正性扫视伴轻度降低的VOR增益。单侧前庭核梗死据报道表现为同侧大幅度扫视和对侧隐性扫视，定量HIT显示双侧VOR增益降低。此外，选定的小脑疾病可能表现为亢进的VOR增益伴抗代偿扫视。这些报道的模式可为选定的临床背景下的解剖定位提供额外线索（见表1）。表1总结了选定中枢性和周围性前庭障碍中具有代表性的vHIT模式。这些发现应被解释为支持的线索，而非经过验证的诊断标准。除了已确立的诊断标准（如Bárány学会的双侧重度前庭病标准）外，有意避免给出数值阈值，因为报道的值因队列、设备、测试方案和分析定义而异。
4.3 康复与预后的监测
前庭障碍的康复通常旨在促进前庭代偿和功能恢复。然而，在中枢性前庭障碍中，代偿的机制更为异质，且验证矫正性扫视参数作为预后标志的直接纵向证据仍然有限。因为传统的疗效评估严重依赖主观症状描述，矫正性扫视参数的动态变化可为监测前庭代偿和功能恢复提供补充信息，尽管它们的预后阈值和纵向有效性尚未充分确立。值得注意的是，即使VOR增益正常或在明确检测到增益降低之前，也可能出现矫正性扫视，这表明扫视参数可以提供超越VOR增益本身的信息。该领域的大多数纵向证据来自前庭神经炎、急性单侧前庭病变或单侧周围性前庭功能减退。在这些情况下，恢复或代偿的患者可能表现出从散在的显性扫视向更隐性、聚集或时间上更有组织的扫视反应转变，有时甚至在VOR增益恢复有限的情况下也是如此。在前庭神经炎病例中，显著的矫正性扫视可能随时间与VOR增益恢复和临床改善一同发生变化。急性期后持续的异常扫视模式可能反映了周围性前庭功能减退中正在进行或不完全的前庭代偿，但它们在中枢性前庭障碍中的预后意义尚未充分确立。此外，即使数值化的VOR增益未完全恢复正常，矫正性扫视的变化也可能与功能性前庭恢复相平行，这表明扫视动力学可作为代偿的补充性间接标志物，而非经过验证的预后终点。来自前庭性偏头痛的证据应与康复研究分开解读。前庭功能测试（包括vHIT和温度试验）已被探索其在前庭性偏头痛中的临床意义，但现有证据并未确立治疗后VOR增益正常化作为临床缓解的通用标志物。
5 结论与未来展望
在前庭功能检测技术快速发展的推动下，vHIT已成为中枢性前庭障碍临床管理中的重要辅助工具。与传统的仅依赖VOR增益相比，代偿性扫视的可量化参数可提供补充的诊断信息。这些指标可以在一定程度上解决仅依赖VOR增益的局限性，从而在特定临床环境中改善中枢与周围病因的解读。此外，这些参数可在选定的临床背景下支持病灶定位和康复监测，但在被采纳为标准化诊断或预后标准之前还需要进一步验证。在解读vHIT扫视参数时应考虑几个局限性。矫正性扫视并非疾病特异性，可能出现在周围性和中枢性前庭障碍中；因此，其诊断价值取决于基于模式的解读，而非仅仅其存在。此外，扫视参数可能受设备类型、记录质量、头部脉冲技术、分析算法、患者合作度以及症状发作后评估时机的影响。目前的证据还受到研究人群异质性、扫视指标定义多变以及缺乏普遍验证的诊断阈值的限制。因此，vHIT扫视参数应被视为补充性临床指标，并结合VOR增益、床旁眼球运动发现、听觉症状、血管危险因素和神经影像学（适当时）进行解读。尽管存在这些潜在优势，大多数证据来源于周围性前庭障碍的研究，外推到中枢性前庭疾病需要谨慎的临床解读和背景判断。鉴于中枢性和周围性前庭障碍在临床表现和vHIT结果上存在重叠，必须将vHIT结果与临床检查、眼震电图、温度试验、听力学评估以及神经影像学结合起来。标准化的测试方案和明确的参数阈值尚未被广泛接受，并且复杂指标（如离散系数）的确切临床意义需要严格验证。未来的工作应优先设计大规模、多中心临床试验，以优化这些检测标准，并评估是否能针对不同的中枢病变确定稳健且具有临床实用性的扫视模式。此外，整合先进的计算方法和多维统计模型对于处理从这些扫视指标生成的复杂数据集至关重要。具体而言，应用稳健的统计编程和数据可视化技术来生成极坐标图和多维离散模型，对于准确解读PR评分和其他方差指标非常关键。将这些分析框架与新兴的人工智能技术相结合，将促进复杂的诊断和预后模型的开发，从而推动神经耳科学精准医疗范式的发展。
