综述：应用于护理的体外膜肺氧合新生儿循证神经监测：一项范围综述

《Journal of Neonatal Nursing》：Evidence-based neurological monitoring in newborns undergoing extracorporeal membrane oxygenation applied to nursing care: a scoping review

　　

目的：旨在梳理新生儿ECMO神经监测的可用证据，并由此推导出一个循证护理模型，将监测结果转化为贯穿ECMO病程的具体床旁护理行动。方法：一项JBI范围综述（PRISMA-ScR）检索了PubMed、BVS、ScienceDirect、Scopus、Web of Science和灰色文献（2025年2月至4月）。纳入标准：关于ECMO足月或晚期早产儿（≤28天）神经监测的英语、西班牙语或葡萄牙语研究（1991–2025年）；两名评审员独立筛选并提取数据。结果：共纳入20项研究：8篇综述、7篇观察性研究、2篇试点研究、2篇病例系列、1篇指南。报告的方式包括：颅脑超声（40%）、振幅整合脑电图（40%）、脑电图（EEG）（35%）、近红外光谱（NIRS）（35%）、脑部磁共振成像（MRI）（25%）、头部计算机断层扫描（CT）（20%）、经颅多普勒/生物标志物（10%）。颅内出血、缺血性损伤和癫痫发作占主导地位；复发的危险因素包括早产、颈动脉插管、凝血功能障碍、静脉-动脉（VA）配置和低出生体重。只有两项研究描述了护理干预。提议的模型由ECMO的三个阶段（插管前、ECMO期间和拔管后）组织，每个阶段都明确了临床目标、核心监测行动、护理主导的任务和升级步骤。结论：研究结果表明，新生儿ECMO中越来越多地采用多模式床旁神经监测；特定于护理的证据仍然报道不足，且所提出模型的几个要素依赖于推断而非直接的护理证据。

1. 引言
体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO），越来越多地被称为体外生命支持（Extracorporeal life support, ECLS），是一种高复杂性的临时心肺支持模式，适用于对优化常规治疗无效的可逆性呼吸或心脏衰竭的足月或晚期早产儿，如新生儿持续性肺动脉高压、先天性膈疝、胎粪吸入综合征、新生儿败血症和特定类型的先天性心脏病。尽管新生儿ECMO提高了短期和长期生存率，但由于潜在危重疾病、颈动脉和颈静脉插管、脑血管自身调节丧失、全身抗凝暴露以及动脉血二氧化碳分压波动的相互作用，它仍然承受着不成比例的神经损伤风险。

已发表的新生儿ECMO期间急性神经损伤发生率在10%至50%之间，其中颅内出血、缺血性卒中和临床或脑电癫痫发作是主要表型。由于床旁护士在ECMO支持的每个阶段中都是唯一持续在场的专业人员，但护理对神经监测的具体贡献受到的关注远不如医学或神经生理学方面，因此本研究旨在梳理和综合新生儿ECMO神经监测的证据，并转化为一个基于证据的、分阶段的护理模型。

2. 方法
2.1. 综述设计与报告
采用JBI方法学进行范围综述，并根据PRISMA-ScR进行报告。先验方案遵循JBI框架的九个步骤，并在开放科学框架注册。

2.2. 综述问题与纳入标准
使用人群-概念-背景框架，综述探讨了新生儿在接受ECMO期间神经监测工具、技术和策略的可用证据及其在护理中的应用。纳入了1991至2025年间以英语、西班牙语或葡萄牙语发表的研究，研究对象为接受ECMO支持的足月或晚期早产儿（0-28天）。

2.3. 信息来源与检索策略
在多个数据库中进行检索，检索策略分为两个互补部分：一是结合ECMO、新生儿和神经监测的术语，二是专门添加护理术语以最大化检索稀疏的护理文献。

2.4. 筛选、数据提取与综合
两名评审员独立筛选记录并提取文献信息。数据通过描述性内容分析进行定性综合，并根据PCC子问题进行映射。

3. 结果
3.1. 证据的筛选与特征
初步检索识别了记录，最终纳入20项研究。研究设计包括8篇综述、7篇观察性研究、2篇试点临床研究、2篇病例系列和1篇临床实践指南。美国在科学产出中居首。

3.2. 脑损伤风险因素
涉及脑损伤风险因素的研究指出，主要危险因素包括早产和低出生体重、颈动脉和颈静脉插管、脑血管自身调节功能丧失、凝血功能障碍、先天性心脏病、插管前的败血症和酸中毒，以及静脉-动脉（VA）配置。颅内出血是最常见的急性并发症，癫痫发作在VA-ECMO中的发生率高于静脉-静脉（VV-ECMO）。神经损伤后存活至出院的比例显著降低。

3.3. 神经监测工具与技术
振幅整合脑电图提供连续的床旁皮质活动记录，但对孤立性癫痫发作的敏感性较低。颅脑超声是检测主要颅内出血的一线工具，但无法准确区分出血性与缺血性损伤。近红外光谱（NIRS）估计局部脑氧饱和度（rSO₂），rSO₂下降与发病率和死亡率呈负相关。连续脑电图是癫痫发作检测的参考标准，但大多处于亚临床状态。脑磁共振成像对脑损伤的表征最敏感，但通常在拔管后使用。头部CT可识别超声遗漏的病变，但需转运且存在辐射。经颅多普勒（TCD）和血清生物标志物（如S100B、神经胶质纤维酸性蛋白）可能在临床恶化前提示脑损伤，但特异性受限。

3.4. 临床指南
仅确定了一项专用指南，推荐在插管前和插管后前3-5天进行系列颅脑超声，连续NIRS监测（基线下降>20%为干预阈值），插管后12-24小时启动cEEG，以及多模式联合应用。

3.5. 应用于神经监测的护理干预
对护理干预的明确描述较少。关键的护理任务包括连续解释皮质和血氧趋势、及时报告异常、头皮保护与电极重新定位、记录镇静剂和肌松药等。综合的护理模型按时间轴映射ECMO的三个阶段：插管前阶段旨在建立神经基线；ECMO期间阶段旨在早期发现损伤并保护脑血流灌注，需实施神经保护束；拔管后阶段旨在表征损伤并规划神经发育随访，包括脑MRI和出院神经学检查。

4. 讨论
本研究证实神经损伤是新生儿ECMO常见且具有决定性后果的并发症。核心发现是缺乏明确将护理定位为神经监测利益相关者的证据。大多数研究将护理置于工具性角色，尽管床旁护士是唯一在插管、维持和拔管期间持续在场的专业人员。所提出的循证护理模型整合了通用的神经重症护理与技术特定任务，将具有连续性和模式识别依赖性的神经监测工作转化为具体的护理行为。

模型中部分建议是通过保守推断得出的，而非直接基于护理证据。未来研究应优先开展由护士主导的实施研究，制定护理拥有的标准化操作流程，并解决低资源环境下的实施障碍。

5. 局限性
本研究仅纳入三种语言的文献，且大多数为综述类型，存在一定程度的证据重叠。未进行正式的偏倚风险评价和荟萃分析。

6. 结论
多模式床旁神经监测是应对新生儿ECMO神经损伤的日益普及的方法。本研究将现有证据转化为一个结构化、以护理为主导的护理模型。建议每个项目在插管前及插管后早期进行颅脑超声，建立连续NIRS监测，早期启动aEEG/cEEG，培训护士进行电极放置和趋势解读，标准化护理文档记录，并嵌入以神经状态为中心的跨专业结构化交接。