《Brain and Spine》：Staged Lateral Lumbar Interbody Fusion Combined With Mini-Open Posterior Screw Fixation With or Without Facetectomy for Coronal and Sagittal Realignment in Degenerative Spinal Deformity: A Retrospective Cohort Study
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摘要：引言：退变性脊柱畸形（DSD）中的冠状面失衡（CI）难以矫正，尤其是当分节段曲线（FC）僵硬且腰骶基底倾斜时。研究问题：分期外侧腰椎椎间融合术（LLIF）联合靶向微创后路矫正是否与逐步的冠状面和矢状面矫形以及随访时冠状面对线的维持相关？材料与方法：研究人
摘要：引言：退变性脊柱畸形（DSD）中的冠状面失衡（CI）难以矫正，尤其是当分节段曲线（FC）僵硬且腰骶基底倾斜时。研究问题：分期外侧腰椎椎间融合术（LLIF）联合靶向微创后路矫正是否与逐步的冠状面和矢状面矫形以及随访时冠状面对线的维持相关？材料与方法：研究人员回顾性分析了51例连续患者，这些患者接受了多节段外侧腰椎椎间融合术（LLIF），随后进行后路经皮固定术，伴或不伴靶向微创后路截骨术。在术前、I期术后、II期术后及末次随访时评估站立位全长X线片。冠状面终点指标包括冠状面Cobb角（CCA）、冠状面垂直轴（CVA）和分节段曲线起始角（FC-TO）。矢状面终点指标包括腰椎前凸（LL）、骨盆入射角减去腰椎前凸不匹配（PI-LL mismatch）、T1骨盆角（TPA）和矢状面垂直轴（SVA）。临床结果在术前和随访时进行评估。结果：冠状面Cobb角（CCA）从术前35.62°改善至I期术后21.93°、II期术后10.20°和随访时10.91°。冠状面垂直轴（CVA）从28.50 mm改善至14.95 mm，分节段曲线起始角（FC-TO）从17.28°改善至5.88°。腰椎前凸（LL）从22.40°增加至35.66°，而骨盆入射角减去腰椎前凸不匹配（PI-LL mismatch）、T1骨盆角（TPA）和矢状面垂直轴（SVA）亦有所改善。随访时，背痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）显著改善。讨论与结论：分期外侧腰椎椎间融合术（LLIF）联合靶向微创后路矫正与逐步的冠状面和矢状面矫形相关，且平均冠状面对线的改善在随访中得到维持。
**退变性脊柱畸形分期矫正策略：外侧腰椎椎间融合联合选择性后路微创矫正的临床效果与机制解析**
**1. 研究背景与问题提出**
退变性脊柱畸形（degenerative spinal deformity, DSD）是老龄化人群中常见的脊柱疾病，常表现为冠状面与矢状面耦合畸形，导致疼痛与功能障碍。既往研究多聚焦于矢状面失衡（如骨盆入射角-腰椎前凸不匹配（PI-LL mismatch））与健康相关生活质量（HRQoL）的强关联，而冠状面失衡（coronal imbalance, CI）虽在术前、术后均有较高发生率且代偿潜力有限，却长期未获充分重视。CI患者缺乏有效代偿机制，术后出现CI可进一步降低生活质量，且术前CI与内固定失败风险增加相关。DSD患者的双平面失衡矫正复杂，尤其当畸形僵硬时，传统后路不对称椎弓根截骨术（pedicle subtraction osteotomy, PSO）或序贯矫正技术虽有效，但创伤大、出血多、并发症风险高。随着微创（minimally invasive surgery, MIS）侧方入路技术的发展，多节段外侧腰椎椎间融合术（lateral lumbar interbody fusion, LLIF）可在保留后部肌肉的同时实现间接减压和一定矢状面矫正。然而，若分节段曲线（fractional curve, FC）未被充分处理，对倾斜基底上的主腰椎弯进行过度矫正可诱发术后冠状面失代偿，即“起始现象”（take-off phenomenon）。这一风险在僵硬性胸腰段/腰椎畸形中尤为突出。为填补这一空白，研究人员评估了一种基于分期LLIF的矫正策略：先行多节段侧方椎间融合，再行后路经皮固定，并对残留畸形选择性行微创后路截骨术（mini-open osteotomy），主要针对分节段曲线区域。该研究假设，这种分期方法可带来冠状面和矢状面对线的逐步改善，并在随访中维持冠状面平衡，且该效应在Qiu冠状面分型各亚型中均存在。该论文发表于《Brain and Spine》。
**2. 主要关键技术方法**
该研究为单中心回顾性队列研究，样本来源于首都医科大学宣武医院神经外科。研究人员纳入2019年1月至2021年1月期间接受分期LLIF矫正的连续DSD患者（n=51，平均年龄71.6岁，女性86.3%）。关键技术方法包括：I期行多节段抗腰大肌入路LLIF（L1-2至L4-5，平均3.3节段/例），不进行前纵韧带松解或前柱重建；II期行后路经皮椎弓根螺钉固定（percutaneous screw fixation, PSF），对残留冠状面畸形（FC起始角≥10°）行微创Schwab 2级后柱截骨术（Ponte截骨术），配合凸侧加压、凹侧撑开以恢复水平腰骶基底，并对残留矢状面畸形行微创后路椎间融合（MIS-TLIF/TLIF）。所有患者均于术前、I期后、II期后及末次随访（平均26.3个月）行站立位全长X线片评估，测量冠状面Cobb角（CCA）、冠状面垂直轴（CVA）、分节段曲线起始角（FC-TO）、腰椎前凸（LL）、PI-LL mismatch、T1骨盆角（TPA）及矢状面垂直轴（SVA），并采用Oswestry功能障碍指数（ODI）和视觉模拟评分（VAS）评估临床结果。
**3. 研究结果**
**Overall Radiographic Correction（总体影像学矫正）**
冠状面Cobb角（CCA）从术前35.62°±17.19°显著降至I期后21.93°±11.59°，II期后10.20°±5.78°，随访时维持10.91°±7.01°（均P<0.0001）。冠状面垂直轴（CVA）从术前28.50±18.32 mm呈下降趋势，I期后22.09±14.68 mm，II期后显著改善至17.18±14.82 mm，随访时维持14.95±10.28 mm（P=0.0002）。分节段曲线起始角（FC-TO）从术前17.28°±8.83°降至I期后12.42°±7.25°（P=0.0043），II期后5.67°±3.69°（P<0.0001），随访时5.88°±3.79°（P<0.0001），显示持续改善。
**Sagittal Alignment Improvement（矢状面改善）**
腰椎前凸（LL）从术前22.40°±16.97°增至I期后31.14°±16.71°，II期后34.33°±10.33°，随访时35.66°±11.82°（P<0.001）。PI-LL mismatch从术前22.70°±15.52°降至II期后11.86°±10.27°（P<0.001）。T1骨盆角（TPA）从23.22°±9.65°降至17.46°±7.12°，矢状面垂直轴（SVA）从62.20±49.30 mm降至31.29±23.44 mm（均P≤0.001），随访时维持接近正常值。
**Stratified Analysis by Qiu Coronal Type（按Qiu冠状面分型的分层分析）**
根据Qiu分型，术前26例为A型（平衡型），16例为B型（凹侧移位型），9例为C型（凸侧移位型）。I期LLIF后，部分A型患者因躯干向凸侧移位而暂时转化为B型或C型；II期FC矫正后，多数患者恢复平衡回归A型，仅1例保持C型。Sankey图展示了这一动态转化。所有亚型的CCA和FC-TO均呈进行性下降，而CVA改善呈分期依赖性：A型患者I期后CVA一过性恶化，B、C型则在PSF后逐步改善。
**Clinical Outcomes（临床结果）**
末次随访时，背痛VAS评分从术前5.23±1.54降至1.00±0.82，ODI从61.68±14.47降至16.45±7.22（均P<0.001）。最小临床重要差异（MCID）达成率：ODI为95.6%，VAS背痛为63.6%，VAS腿痛为72.7%。影像学矫正幅度与ODI、VAS改善之间无显著相关性（Spearman相关系数范围-0.168至0.296，均P≥0.180）。
**Mechanical Complications（机械性并发症）**
术前双能X线吸收测定法（DXA）数据可用者40例（78.4%），平均最低T值-1.3±0.8，其中42.5%骨密度正常，57.5%骨量减少，无骨质疏松。随访期间，影像学Cage沉降发生率为25.5%，螺钉松动1例（2.0%），近端交界性后凸1例（2.0%），无断棒、假关节、临床相关矫正丢失或机械性原因翻修。暂时性股神经相关症状（髋屈肌力弱或大腿前侧感觉异常）发生于15例（29.4%），均经保守治疗后恢复。
**4. 讨论与结论**
**讨论**：研究人员指出，该分期策略的核心发现是冠状面和矢状面对线在分期治疗中呈逐步改善，且冠状面矫正得到维持，但少数患者仍存在残留冠状面失对线。本研究并非旨在证明与其他策略的优劣比较，而是提供描述性证据：对于侧方椎间融合后残留畸形者，选择性II期后路升级（包括微创Ponte截骨术和/或关键远端节段的后路椎间融合）有助于处理术后一过性冠状面偏移并支持长期冠状面对线维持。从生物力学和手术原理看，CI常被低估，而FC是连接活动腰椎与固定骶骨盆基底的关键过渡段。当FC僵硬或倾斜时，仅通过侧方融合过度矫正主胸腰弯可造成倾斜基底，即“起始现象”，导致凸侧躯干平移。I期后出现的暂时性冠状面偏移（尤其A型患者）可通过II期水平化FC来逆转。选择性微创后柱截骨术补充了侧方椎间融合的前柱支撑，增加了局部活动度。本研究中，II期操作节段分布有规律：Ponte截骨术最常于L4-5进行，而额外后路椎间融合集中于L5-S1，印证了侧方矫正后残留畸形常集中于远端腰椎/FC区域及腰骶交界处。通过凸侧加压、凹侧撑开实现精细的冠状面基底调整，是FC-TO显著降低的关键。与既往研究比较，本研究的影像学矫正幅度与既往LLIF相关畸形系列相当，但直接比较需谨慎。尽管影像学对线和患者报告结局均显著改善，但个体水平上矫正幅度与ODI/VAS改善无显著相关，提示临床恢复可能还受神经减压、基线症状、肌肉状况、合并症等多因素影响。DSD常伴椎体旋转，去旋转可增强冠状面矫正，但若与FC矫正不匹配，可能增加术后CI风险，因此需选择性审慎应用。临床意义方面，该分期策略为DSD患者（尤其老年僵硬性畸形）提供可重复且安全的方案，通过前后分步手术允许节段间重新评估，并采用经皮内固定减少椎旁肌肉损伤。骨密度评估显示57.5%患者存在骨量减少，但随访期内未观察到临床相关矫正丢失或内固定失败。局限性包括：回顾性单中心设计、无对照组、术前弯曲柔韧性未量化、部分患者DXA数据缺失、骨质疏松患者缺失等，需前瞻性研究证实。
**结论**：在该回顾性队列中，分期LLIF联合靶向微创后路矫正与冠状面和矢状面对线的逐步改善相关，且随访时冠状面平衡得以维持。这些发现支持了在僵硬性胸腰段/腰椎畸形中处理腰骶分节段曲线区域的临床相关性，但需在前瞻性或比较性研究中进一步确认。
