《Supportive Care in Cancer》：A qualitative analysis of dental challenges for oncology patients receiving bone-modifying agents
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背景：骨修饰剂（BMA）在癌症治疗中发挥着不可或缺的作用。它们与牙科的交叉对于接受BMA的肿瘤患者及其提供护理的全科牙科医生（GDP）来说仍然具有挑战性。本文采用定性研究方法探讨接受BMA的患者和GDP在牙科护理方面的挑战。
方法：该研究招募了10名接受BMA
背景：骨修饰剂（BMA）在癌症治疗中发挥着不可或缺的作用。它们与牙科的交叉对于接受BMA的肿瘤患者及其提供护理的全科牙科医生（GDP）来说仍然具有挑战性。本文采用定性研究方法探讨接受BMA的患者和GDP在牙科护理方面的挑战。
方法：该研究招募了10名接受BMA的肿瘤患者和20名GDP。肿瘤患者通过电话访谈参与了一个焦点小组（n=6）或定性访谈（n=4）。GDP参与了三个单独的焦点小组（n=20）。互动过程被记录并转录，并完成了主题分析。
结果：结果分析强调了患者和GDP中反复出现的主题。这些主题可分为对药物相关性颌骨骨坏死（MRONJ）的认识、牙科护理负担、该患者群体的治疗规划策略以及多学科协作护理。
结论：将牙科服务整合到肿瘤护理中仍然是BMA治疗肿瘤患者的重要方面。本文讨论了关于肿瘤-牙科交叉的相关定性因素，并作为优化牙科肿瘤护理的现实模板。
**背景**
骨修饰剂（BMA）在癌症治疗中整合用于预防骨骼相关事件、治疗高钙血症、减轻骨痛及癌症治疗诱导的骨丢失。BMA治疗使患者面临发展为药物相关性颌骨骨坏死（MRONJ）的风险，该并发症发生率在转移性疾病患者中为1%–12%，且难以治疗，对患者的生活质量和心理功能造成显著影响。近年来，BMA使用显著增加，例如英国国家医疗服务体系（NHS）在2015/2016至2016/2017年间对地诺单抗（Denosumab）的处方支出上升约24.4%，而早期乳腺癌中静脉注射双膦酸盐的应用使英国每年额外增加约20,000名患者。当前临床指南建议患者在开始与MRONJ相关的药物前达到牙科健康状态，即消除或稳定口腔疾病。然而，实现这一目标并维持BMA治疗后的口腔护理标准仍具挑战性。肿瘤牙科路径缺乏标准化，患者自我依赖是达到牙科健康的主要途径。预防MRONJ需要多学科协作，但医疗与牙科专科之间的凝聚力不足，对患者产生负面影响。本研究旨在调查肿瘤患者对BMA治疗期间及治疗后牙科健康重要性的态度，并探索全科牙科医生（GDP）为接受BMA治疗的肿瘤患者提供牙科护理时的态度。
**方法**
本研究采用基于记录半结构化访谈的定性方法，结合焦点小组和个体访谈，使用特定研究主题指南（附录A和B）。研究对象包括10名计划接受BMA治疗的肿瘤患者（从爱尔兰科克大学医院、南维多利亚大学医院及慈悲大学医院的肿瘤科招募）和20名在私人诊所及科克大学牙科医院与牙科学院（CUDSH）工作的GDP。研究目的和方法以口头和书面形式向参与者解释，强调自愿性，并取得书面知情同意。患者参与包括一个焦点小组（n=6）和个体电话访谈（n=4）。GDP参与三个单独的焦点小组（n=6、n=6、n=8），每个小组混合年龄、性别、肿瘤诊断或牙科专长。焦点小组在CUDSH非临床环境中由经过培训的主持人（第一作者）进行，在定性研究开始前已建立关系，无退出情况。半结构化访谈问题附有主题指南。焦点小组和电话访谈时长10至60分钟，未进行重复访谈。互动被数字记录、转录（GoTranscript）并匿名化。转录文本逐行分析，采用六阶段递归方法进行主题分析。数据编码系统用于链接文本中的描述性主题和观点。第一作者进行编码并分析，形成涵盖性描述性叙述、定义主题并生成报告。作者认识到整个研究过程中的反身性，批判性地反思主观角色和视角如何影响分析，接受研究者固有参与数据收集和分析所带来的偏差。伦理批准由科克大学学院（UCC）临床研究伦理委员会（CREC）授予，标题为“接受骨修饰剂的肿瘤患者的口腔健康状况和牙科治疗需求”，利益相关方包括UCC和健康服务执行局（HSE）。研究遵循2008年WMA赫尔辛基宣言要求。研究时间线如图1所示。
**患者纳入标准**
10名肿瘤患者参与一个焦点小组（n=6），4名患者因偏好和隐私进行电话访谈（表1）。其BMA治疗仅针对肿瘤相关适应症，包括骨转移、骨痛、高钙血症及乳腺癌患者预防骨转移。纳入早期或转移性肿瘤患者，BMA方案为肿瘤剂量，包括静脉注射双膦酸盐或皮下注射核因子-κB受体活化因子配体（RANK-L）抑制剂。排除标准包括既往因非肿瘤或肿瘤目的暴露于BMA的患者，以及不愿参与或希望从自身全科牙科医生处进行牙科治疗的患者。
**GDP纳入标准**
GDP队列包括20名CUDSH员工，同时活跃于普通牙科诊所。三个焦点小组（n=6、n=6、n=8）在CUDSH进行，牙医表达了在普通牙科实践中治疗接受BMA治疗患者的经验和意见（表2）。
**结果**
表1和2总结患者和GDP队列。表1显示计划接受BMA治疗的患者（N=10），包括转移性前列腺癌（N=3）、早期乳腺癌（N=4）、晚期乳腺癌（N=2）和转移性肉瘤（N=1）。表2显示GDP参与者（N=20），在CUDSH和私人诊所工作，执业范围包括普通牙科（N=14）、口腔外科（N=1）、牙髓病学（N=2）和修复学（N=3）。数据分析突出了四个关键主题：
**主题1：MRONJ认识**
明确证据表明，MRONJ并非肿瘤患者旅程中的知情组成部分。患者转录显示，在BMA治疗前，该队列缺乏对MRONJ的教育和知识。参与者表达了对BMA治疗前后牙科建议整合不佳的感受，增加了护理负担。患者经历了自我依赖和随之而来的治疗焦虑。牙医重申了对MRONJ缺乏专业认识和知识，尤其是在面临疑似MRONJ病例时。MRONJ教育的重要性被强调为护理的重要方面，患者也认识到教育的价值。牙医还表达了对治疗有既往BMA暴露史或从口服双膦酸盐过渡到静脉注射双膦酸盐的患者的担忧，以及MRONJ患病率上升和BMA处方增加的趋势。
**主题2：牙科忽视**
牙科依从性差的主题明显，患者解释了他们既往的牙科动机和缺乏固定牙科诊所。牙科疾病和不良牙科护理的慢性效应决定了他们在BMA给药后对牙科护理的动机和参与。牙科忽视的其他重要方面包括就诊历史不良、牙科焦虑、口腔卫生习惯不佳以及牙科护理在患者生活中被忽视。患者主要因急诊就诊，既往牙科负面经历决定了他们未来与牙医的互动（图2）。患者牙科历史中的一些关键话题包括：牙科疾病、就诊频率、牙科焦虑和口腔卫生习惯。
**主题3：治疗规划相关决策**
牙科健康的挑战及其定义参数仍模糊，常由个体和可变意见决定。治疗规划、牙齿预后和牙科护理协调对牙科专业构成挑战。牙周炎等牙科疾病是长期慢性炎症状态，无法在牙科健康前解决。牙医还表达了对牙科健康短暂性的担忧，目前缺乏指导来规范牙科健康。预后不确定的牙齿或慢性疾病（如牙周病）的性质挑战牙科治疗计划。经济限制，包括医疗卡治疗能力限制或长期接受洁牙师护理的可行性，可能给患者带来经济挑战并限制治疗计划。肿瘤患者的护理负担也被提及为旅程中的额外压力因素。重要的因素如同理心、患者生活质量考虑以及理解有限时间内有时侵入性牙科治疗的心理影响，影响了患者的牙科体验（图3）。一些患者-牙科治疗相关挑战包括：牙科健康定义模糊、治疗计划困难、经济限制和患者心理负担。
**主题4：肿瘤-牙科服务整合**
在肿瘤护理中，牙科治疗负担沉重，患者评论了这一额外护理方面的影响。多学科驱动护理的重要性被患者认为重要。专业间护理的凝聚力对肿瘤患者护理至关重要。分析显示，患者讨论的牙科治疗主题反复出现。患者表达了对MRONJ缺乏认识的担忧，并对协作性肿瘤牙科方法感到安心。当地肿瘤-牙科服务的凝聚力以及与肿瘤科护士和协调员的沟通便利性对患者很重要。牙科治疗的负担，包括达到牙科健康的紧张时期、所需牙科治疗规模、牙科护理的心理负担以及拔牙导致的口腔功能变化，仍令患者担忧（图4）。印刷传单和书面信息等材料很有价值，牙科人员同理心和理解在牙科治疗过程中是反复出现的积极主题。
**讨论**
本研究调查了BMA治疗前肿瘤患者和GDP对这一患者群体的态度。揭示了有趣的主题，如患者获取牙科服务的护理负担、对MRONJ缺乏认识、牙科与肿瘤服务之间的差距、治疗规划挑战以及缺乏基于指南的信息。主题分析有助于发展这些主题，识别当前牙科护理结构的缺陷。肿瘤患者在接受BMA治疗前充分整合牙科服务仍稀少且无序。尽管MRONJ是BMA治疗不常见的临床后果，但相关发病率和生活质量限制显著。一项对15,357名接受BMA的肿瘤患者的回顾性审查显示，仅1706名（11.1%）在BMA治疗前接受了牙科评估，且该研究记录了牙科参与率从2007年的4.4%增加到2019年的16.7%，其中12.5%随后发展为MRONJ。多学科方法仍是预防MRONJ的最可行选择，因为教育、预防性牙科方案和治疗前牙科治疗在降低MRONJ方面有效。癌症诱导治疗的影响包括MRONJ风险。定性研究已强调MRONJ患者或高风险患者管理中的反复主题，包括生活质量因素、跨专业管理以及口腔和医疗保健提供的更广泛背景。本研究是首次使用定性方法报告肿瘤环境中患者和牙科专业人员对骨修饰剂态度的研究。患者反思包括护理中的积极和消极主题，强调了患者和临床医生对牙科与肿瘤服务凝聚力的重视，以及循证整体护理和获取肿瘤及牙科团队成员的重要性。BMA在抗癌治疗中仍占重要地位，但关于生活质量的研究和BMA治疗定性方面的进展不足。患者相关因素中，对牙科护理的最大挑战包括症状驱动护理、无固定牙科诊所、牙科焦虑、牙科忽视和口腔卫生习惯差，这些因素在BMA治疗时负面影响患者与牙医的积极互动。在更广泛的医疗社区中，对BMA治疗后MRONJ风险的认识存在异质性。过度依赖患者自我依赖以及缺乏标准化牙科护理路径增加了护理负担和抗癌治疗的潜在并发症。统一医疗专业工具，如信息传单和优化知识共享（如指定牙科肿瘤转诊表和牙科肿瘤出院表），可促进有效的多学科参与并优化预防性牙科策略。尽管本研究未包括药剂师对BMA治疗的态度，但文献报道了药剂师作为药物信息来源的额外益处，是牙科肿瘤策略中整体护理的另一个方面。牙科专业人员中出现的定性主题包括治疗规划挑战、牙科健康参数、BMA治疗后急诊患者的管理以及慢性牙周病的波动性。本研究中牙医队列（n=20）注意到患者牙科治疗期间的心理和功能负担。沟通和跨学科关系也被强调为肿瘤-牙科界面的有价值组成部分。Raj等人（2016）的研究分析了全科医生、牙医和药剂师关于MRONJ的沟通，显示重要沟通目标可能因各国医疗系统而异。本研究中使用焦点小组和电话访谈优化了定性主题的发展，突出了患者和牙医的担忧领域。问卷基于文献中先前验证的问卷，考虑了本研究中材料可靠性和有效性的重要性。应审查减少感知和实际专业隔离、改善协作护理和跨专业沟通的机制。护理之家模型此前已用于牙科以外的领域，提供以患者为中心的协调护理框架，依赖于四个关键组成部分：参与和知情的个体、致力于合作伙伴关系的专业人员、组织和支持流程以及系统范围的委托方法。交叉应用护理模型等工具可帮助指导这一患者群体的牙科服务。将口腔健康整合到更广泛的医疗系统中，遵循该模型可能解决本研究识别的问题，优化MRONJ预防，并解决口腔健康影响患者整体健康和幸福的其他领域。牙医焦点小组中出现了重要主题，特别是治疗规划挑战和BMA治疗患者的治疗问题。循证指导方案存在差异，国家口腔健康资金波动。对有MRONJ风险的患者进行分流仍然不一致且无序，尤其是预防性策略在整体肿瘤方案中意义不大。国家癌症护理计划已认可基线评估表用于基线患者参数，包括口腔健康。绝大多数包含MRONJ的指南和文件来自牙科社区，常缺乏与肿瘤策略的统一性。首个MRONJ临床指南于2005年由美国口腔医学学会发布，以促进预防和管理策略。此后，苏格兰牙科临床有效性项目（SDCEP）、Cochrane口腔健康、MASCC/ISOO/ASCO临床实践指南、美国口腔颌面外科医师协会（AAOMS）、意大利颌面外科和口腔病理学与医学学会/意大利ONJ联合委员会（SICMF/SIPMO）、伦敦皇家内科医师学会和欧洲MRONJ工作组发布了文献指导MRONJ管理。本研究中的集体主题总结了固有的缺乏凝聚力和高质量循证实践。不幸的是，针对有MRONJ风险的患者的治疗和管理仍缺乏统一性，这通过主题1-4的出现对患者和临床医生产生影响。此类差异包括抗生素使用和MRONJ管理策略；MASCC/ISOO/ASCO将手术干预保留给难治性MRONJ，而SICMF/SIPMO和欧洲MRONJ工作组提倡对所有阶段MRONJ进行早期手术干预及最佳原发性黏膜闭合。Cochrane报告未提供MRONJ的任何明确手术指导。其他重要讨论方面包括BMA治疗患者的治疗规划、抗生素治疗在MRONJ管理中的作用、吸烟和全身性疾病的影响以及MRONJ医疗管理策略，这些需要进一步高质量研究以统一指导文件。指导文件已就预防性牙科策略对有MRONJ风险患者的重要性、每3-6个月牙科就诊的重要性以及MRONJ早期检测达成共识。本研究存在一些局限性，仅捕获了爱尔兰共和国单一地点的少量患者和GDP，将结果应用于更广泛人群时存在挑战。研究在COVID-19大流行期间进行，可能影响招募前牙科参与，可能影响患者对牙科护理的看法，特别是就诊频率和总体牙科治疗需求。牙科医院与转诊来源之一共址，这在国家层面被视为独特情况，与社区和大型肿瘤转诊中心不同。
**结论**
本研究是首次在牙科环境中检查患者和牙医对肿瘤BMA治疗态度的研究。焦点小组和电话访谈使我们能够识别认知、教育和动机方面的显著差距，以优化患者和牙医的抗癌治疗。本定性数据证明了预防性牙科整合的重要性，而非对接受BMA治疗的肿瘤患者进行反思性牙科干预。
