检查加拿大老年人跨医疗保健环境的跌倒率：对人口层面风险估计的影响

《Journal of the American Medical Directors Association》：Examining Falls Rates Across Health Care Settings for Older Adults in Canada: Implications for Population-Level Estimates of Risk

　　

目标：跌倒仍然是一个重要的公共卫生问题，因为经历跌倒对个人和系统层面都有影响，即功能下降、内在能力下降、社会隔离和医疗保健利用增加。世界卫生组织（World Health Organization, WHO）已将跌倒列为评估政策、战略和规划影响的健康结果指标。目的是建立加拿大跨医疗保健部门的跌倒率，并确定关键风险因素作为跌倒质量指标（quality indicator, QI）的候选风险调整变量。设计：一项回顾性、横断面研究。环境和参与者：包括700,204名加拿大医疗保健接受者，跨多个医疗保健部门，年龄60岁及以上。方法：本研究分析了来自interRAI评估的数据。描述性分析中使用了频率和χ²分析。多变量逻辑回归分析用于建立质量指标的关键跌倒风险调整因子。开发中考虑的独立变量包括功能、认知、健康不稳定、平衡障碍和人口统计学变量等指标。然后将该模型应用于没有严重活动障碍的队列。活动障碍包括完全依赖行走、使用轮椅或代步车，或卧床不起。结果：在社区环境中观察到更高的跌倒患病率。回归分析显示，在指定护理机构接受护理的人有保护作用（强制评估机构的比值比（odds ratio, OR）范围为0.36-0.55）。有平衡障碍、膀胱失禁、健康不稳定、认知障碍和日常生活活动（activities of daily living, ADL）障碍的人更容易跌倒。在无活动障碍的亚组中也观察到类似趋势。结论和意义：这些发现提供了通常在人口调查中未考虑的医疗保健环境中的全国跨部门跌倒情况。跌倒率在不同环境中差异很大，本研究确定的关键跌倒风险因素为全球老年人跌倒比较中的风险调整提供了基础。

**研究背景与问题**
跌倒在全球范围内是老年人意外伤害死亡的第二大原因，每年约68.4万人死于跌倒。对于个人而言，跌倒与反复跌倒的恐惧、损伤、内在能力下降、功能减退、社会隔离及死亡相关；在医疗系统层面，跌倒导致急诊就诊、住院和机构化护理增加。世界卫生组织（WHO）的“安全迈步”和“老年人综合护理”倡议推荐基于证据的跌倒预防策略，其健康老龄化测量技术顾问组将跌倒率作为评估政策、战略和规划影响的关键健康结果指标。然而，获取全球老年人跌倒预防干预覆盖率的估算面临多重挑战：普通健康调查响应率有限，未标准化地记录服务使用，且常排除机构化环境中的个体；常规收集的健康数据通常不覆盖全人口，且在不同医疗环境中使用非标准化的评估工具，对跌倒和康复服务的定义不一致。因此，在理解接受康复服务的亚人群之前，需要两个初始步骤：建立历史跌倒率，以及使用有效可靠的标准测量工具收集和报告跨部门比较数据。本研究旨在利用加拿大广泛采用的跨部门interRAI评估系统，建立不同医疗环境中的跨部门历史跌倒率，并识别关键风险因素作为国际跌倒指标风险调整的候选变量，从而回应WHO跌倒结果指标的理解需求。论文发表在《Journal of the American Medical Directors Association》。

**主要技术方法**
研究人员开展了一项回顾性、横断面研究，分析来自加拿大多个医疗保健部门的interRAI评估数据。样本队列包含700,204名60岁及以上的医疗保健接受者，来源包括家庭护理（HC）、长期护理（LTC）机构、复杂持续护理（CCC）医院、住院精神健康（MH）、社区精神健康、安宁疗护（PC）以及一项一般人口调查（2017年数据）。数据分析采用描述性统计（频率和χ²分析）和多变量逻辑回归，以建立跌倒质量指标（QI）的风险调整模型。候选协变量包括人口统计学（年龄、性别、婚姻状况）、药物（多药治疗、精神药物、抗抑郁药）、活动障碍（完全依赖行走、使用轮椅/代步车或卧床）、平衡障碍、ADL自我表现层级量表、认知表现量表（CPS）、健康变化、终末期疾病和症状体征量表（CHESS）、工具性ADL-ADL功能层级量表、视力、听力、步态不稳、膀胱失禁、多病共存、髋部骨折等。模型开发基于安大略省HC数据集，随后应用于全国HC、LTC、CCC、MH和PC合并数据集，并针对无严重活动障碍的亚组进行验证。

**研究结果**
**跌倒患病率差异**：在社区环境（如HC、初级保健/社区服务）中观察到更高的跌倒患病率（HC中35.5%发生1次跌倒，7.0%发生2次及以上；HC摄入筛查中40.9%发生跌倒），而在机构化护理环境（如LTC设施中7.7%发生1次跌倒，8.7%发生2次及以上；CCC中16.9%发生1次跌倒）中患病率较低。住院MH和社区MH环境中的跌倒率也较低。
**回归模型保护效应**：多变量逻辑回归分析显示，在机构化护理设施（如LTC、CCC、住院MH、PC）接受护理的个体具有保护效应，比值比（OR）范围为0.36（LTC）至0.55（住院MH），与HC相比，跌倒风险显著降低。社区PC的OR为0.71，HC摄入筛查的OR为0.96。
**关键风险因素**：在强制评估的HC、LTC、CCC、住院MH和PC队列中，平衡障碍（OR=2.62）、健康不稳定（CHESS≥3，OR=1.76）、膀胱失禁（OR=1.31）、ADL障碍（OR=1.19）和认知障碍（CPS≥3，OR=1.11）与跌倒风险增加显著相关。性别（非女性OR=1.29）和年龄增长（90+岁OR=1.12）也增加风险。模型C统计量为0.72，高于基线模型的0.66。
**无活动障碍亚组**：在排除完全依赖行走、使用轮椅/代步车或卧床的个体后，类似趋势依然存在，平衡障碍（OR=2.50）、ADL障碍（OR=1.36）、健康不稳定（OR=1.64）、膀胱失禁（OR=1.38）和认知障碍（OR=1.09）仍为显著风险因素，C统计量为0.69。
**跨部门模型**：包含所有部门（包括非强制评估）的模型显示，与HC相比，社区MH（OR=0.23）和一般人口调查（OR=0.24）的跌倒风险更低，而初级保健/社区服务（OR=1.10）风险略高。

**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究首次提供了加拿大跨多个医疗保健部门的全国性跌倒率全景，显示跌倒率在不同环境中高度异质性，单一总体率无法反映不同亚人群的跌倒经历。跌倒风险因素（平衡障碍、尿失禁、健康不稳定、ADL障碍、认知障碍）与现有文献一致。机构化护理的保护效应可能与护理服务差异、照护目标、服务频率和强度、暴露水平及环境因素有关。研究优势在于使用具有稳健心理测量特性的interRAI评估工具，其共同项目组和变量定义一致。结果可映射到WHO健康服务覆盖级联框架，为识别目标人群、服务接触、粗覆盖率和结果调整覆盖率提供基础。局限性包括横断面设计无法计算发生率或纵向追踪跌倒结局；一般人口调查响应率仅13%；数据缺失约11%但未影响结论。研究结论与意义：本研究是开发国际跌倒质量指标（QI）的重要第一步，提供了跨多个医疗保健部门及社区老年人口的年龄别跌倒率全国图景，并识别了加拿大五个强制评估部门的跌倒风险因素，为未来风险调整奠定了基础。将医疗保健部门作为协变量揭示了高风险部门（如HC）和低风险部门（如机构化护理环境），对全球老年人跌倒比较的风险调整具有重要参考价值。