年龄是低收入脆弱卒中人群中取栓获益的效应修饰因子

《Annals of Neurology》：Age Is an Effect Modifier of Thrombectomy Benefit in a Socioeconomically Vulnerable Stroke Population

　　

目的：高收入国家的随机试验显示，对于大血管闭塞卒中(LVOS)患者，血管内治疗(EVT)在老年与非老年患者中的获益相似。然而，中低收入国家的证据仍稀缺。研究人员旨在评估年龄对结局的影响，并判断在发展中国家公共医疗系统资源受限条件下，年龄是否修饰EVT的疗效。方法：对巴西RESILIENT试验（前循环LVOS中比较EVT与单纯药物治疗的多中心随机对照试验）进行预设亚组分析。患者分为非老年(<70岁)、老年(≥70岁)与极老年(≥80岁)。主要终点为90天功能独立(modified Rankin scale, mRS 0–2)。采用Logistic回归识别结局的独立预测因子并评估年龄是否为效应修饰因子。结果：在221例随机患者中（47.1%为女性；基线NIHSS中位数18[14–21]），89例(40.2%)为老年，37例(16.7%)为极老年。全人群中年龄增长与功能独立几率降低独立相关（OR 0.97；95%CI 0.95–0.99，p=0.01）。年龄显著修饰EVT的治疗效应：非老年患者从EVT获得显著获益（OR 4.08；95%CI 1.71–9.76），而老年（OR 0.90；95%CI 0.17–5.42；pinteraction=0.03）与极老年（OR 0.36；95%CI 0.11–3.21；pinteraction=0.03）中获益衰减。解释：在发展中国家公共医疗系统中，老年患者的EVT效应明显减弱。需进一步研究理解机制并合理评估该脆弱人群EVT疗效。ANN NEUROL 2026

研究背景：急性缺血性卒中(AIS)中年龄是最重要的预后预测因子之一，全球老年人口快速增长，55岁后每增十岁卒中发生率约翻倍。尽管老年占AIS近30%，其在静脉溶栓(IVT)与血管内治疗(EVT)随机试验中代表性不足。既往高收入国家多项试验（MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA、DAWN等）显示老年与非老年从EVT获相似甚至更大相对获益。但低中收入国家心血管事件发生率与病死率最高，公共资源受限、社会经济脆弱性可能改变治疗效应。RESILIENT试验是巴西公共医疗体系下前循环大血管闭塞(LVO) AIS中EVT对比单纯药物治疗的随机对照试验，为本研究提供独特样本。研究人员开展RESILIENT预设亚组分析，按<70、≥70、≥80岁分层，评估年龄是否作为EVT疗效的效应修饰因子，主要终点为90天功能独立(mRS 0–2)。结论：在巴西公共医疗系统这一社会经济脆弱人群中，年龄增长本身降低功能独立几率；EVT在非老年组OR 4.08（1.71–9.76），老年组OR 0.90（0.17–5.42，p_interaction=0.03），极老年组OR 0.36（0.11–3.21，p_interaction=0.03），即EVT绝对获益随龄衰减至近无。该文发表于《Annals of Neurology》，提示不能把高收入国结论直接外推至资源受限环境，需针对老年脆弱人群优化筛选标准。

关键技术方法：基于RESILIENT多中心随机对照试验（巴西公共系统，NCT02216643，221例前循环颅内颈内动脉和/或大脑中动脉M1段闭塞、发病8小时内、基线NIHSS≥8、术前mRS≤1）做预设亚组分析；按年龄阈值（<70/≥70、<80/≥80）分组；用单变量分析比较基线，用二分类Logistic回归找功能独立预测因子，将年龄×治疗分配作为交互项检验效应修饰；采用LASSO回归选变量防过拟合；敏感性分析换终点（mRS≤3、mRS有序）验证；统计软件为SPSS 25与R 4.5.1（glmnet），遵循STROBE报告规范。

研究结果：

比较各年龄组基线特征与结局：221例中老年40.2%、极老年16.7%；老年女性、白人、高血压、房颤比例更高，ASPECTS与侧支评分更好，吸烟饮酒更少；IVT使用率、成功再通(TICI 2b–3)与就诊至随机/再通时间两组相似。非老年功能独立32.6% vs 老年20.2%，90天病死率老年34.8% vs 非老年22.0%；症状性颅内出血无差异。说明老年本身预后更差但再通质量未劣。

功能独立预测因子分析：单变量与多变量均示年龄连续增长降低功能独立（OR 0.97/年，p=0.01），老年较非老年OR 0.54（0.26–1.11，p=0.09）；基线NIHSS、ICA闭塞负向预测，EVT正向预测（OR 2.45，1.23–4.91）。老年组内高NIHSS预测差结局。

年龄作为取栓疗效修饰因子：放入年龄×EVT交互项后，非老年EVT OR 4.08（p=0.002），老年0.90（p=0.91，p_interaction=0.03），极老年对比非极老年EVT OR 3.29 vs 0.36（p_interaction=0.02）。换mRS≤3与有序mRS终点交互p为0.06与0.08，方向一致。证实年龄是EVT功能独立获益的显著效应修饰因子，老年/极老年点估计近无效。

讨论总结：与高收入国HERMES荟萃（≥80岁acOR 3.68）相反，本研究在资源受限公共系统见到显著交互。可能机制包括老年脑小血管病与萎缩干扰平扫CT/CTA判定缺血核心、神经可塑性下降、衰弱(frailty)与社会经济决定因素放大生物学年龄、巴西公立系统康复资源有限使即便再通也难跨入mRS 0–2门槛。研究者强调这非否定EVT对部分老年有效，而是提示对脆弱老年需比DAWN更严的影像阈值（如ASPECTS、侧支、梗死体积）与综合衰弱评估，并在卫生经济学层面权衡成本效果。局限性为亚组分析效能低、未测混杂、终点二分类对年龄差敏感。结论译文：与高收入国家数据相反，本研究发现于发展中国家公共医疗系统接受治疗的 socioeconomic 脆弱老年人群中，EVT对LVOS结局的治疗效应量显著减弱；未来应研究采用更严格、适配该人群的EVT筛选标准能否优化至符合中低收入国家成本效果预期，并阐明衰弱、康复可及性及更广泛社会决定因素如何介导巴西及其他中低收入环境老年患者的较差结局。