摘要
周围性面瘫通常归因于特发性贝尔氏面瘫，但当出现局部警示信号时，也应考虑继发性结构性病因。一名61岁男性，有40包年吸烟史且曾咀嚼槟榔，出现左侧口角及颊部黏膜上的疣状肿块，病变处间歇性流脓，左侧面部逐渐肿胀，同时伴有同侧下运动神经元型面瘫和眼球内陷。磁共振成像显示左侧颊部/口腔内有病变，且同侧腮腺导管阻塞。该患者接受了气管切开术、广泛切除术、左侧颈上深淋巴结清扫术以及前臂桡侧游离皮瓣重建术。病理检查确认为鳞状细胞癌，pT2N0，cM0（II期），伴有神经周围浸润；手术切缘阴性，未发现淋巴管浸润。随访时，伤口愈合情况良好，脓性分泌物也已消失，但下运动神经元型面瘫仍然存在；因此建议进行辅助放疗。此病例强调，若出现口腔肿块、脓性分泌物、面部肿胀或唾液导管阻塞并伴下运动神经元型面瘫，应进行仔细的口腔检查及头颈部影像学检查。
图1. 表现为继发性下运动神经元型面瘫、腮腺导管阻塞及神经周围浸润的颊部鳞状细胞癌。(A) 尝试闭眼时拍摄的临床照片，显示左侧存在下运动神经元型面瘫及眼球内陷现象。(B) 轴向T2加权短tau反转恢复序列颈部磁共振图像，仅显示左侧颊部-腮腺区域，可见左侧颊部/口腔区域有高信号软组织改变（上方箭头），由于肿瘤导致的阻塞，左侧腮腺导管也出现扩张（下方箭头）；患者左侧在图像的右侧。C) 主肿瘤的苏木精和伊红染色结果显示，肿瘤侵犯了颊部黏膜（原始放大倍率，×40）。D) 更高放大倍率下的苏木精和伊红染色显示神经周围浸润：肿瘤细胞（T，箭头）围绕或沿神经束（N）延伸（原始放大倍率，×100）。最终手术病理结果显示为左侧颊部黏膜的中分化常规鳞状细胞癌，手术切缘阴性，无淋巴管浸润，颈部淋巴结也无异常，但有显微镜下的神经周围浸润。病理分类为pT2N0，无远处转移的临床证据（cM0；II期）。这名61岁男性出现左侧口角及颊部黏膜上的疣状肿块数周，口腔病变处间歇性流脓，左侧面部逐渐肿胀，同时伴有同侧下运动神经元型面瘫（图1A,B）。其既往有40包年吸烟史且曾咀嚼槟榔，否认饮酒习惯。在台湾地区的临床环境中，烟草暴露和咀嚼槟榔是口腔鳞状细胞癌的重要风险因素 [1,2]。下运动神经元型面瘫的鉴别诊断包括特发性贝尔氏面瘫、拉姆齐亨特综合征、中耳炎或腮腺炎症性疾病、脑干卒中、颅底或腮腺恶性肿瘤以及神经周围肿瘤扩散。局部口腔表现、脓性分泌物、面部肿胀及唾液导管阻塞等均提示不是特发性贝尔氏面瘫，后者仍属于需排除的诊断 [3]。受累的临床神经为左侧面神经；然而，磁共振成像虽显示了颊部病变及同侧腮腺导管阻塞，但未见到面神经主干或面神经管的明显宏观增强、肿大或受累情况。因此，该病变的机制被谨慎地解释为与肿瘤相关的神经受累，这一判断有显微镜下神经周围浸润以及邻近区域的炎症或水肿变化作为支持，而非明确的沿着相应面神经的宏观神经周围扩散。这一区分很重要，因为显微镜下神经周围浸润与影像学上可见的神经周围扩散虽有关联但并非同一概念。口腔鳞状细胞癌中的神经周围浸润是一种不良的组织病理学特征，可能涉及肿瘤内部或周围的小型神经 (图1C,D) [4,5]，而神经周围扩散则是指沿着在磁共振成像上可见的较大神经的宏观扩展，可能与颅神经病变相关 [6,7]。在本例中，显微镜下神经周围浸润的组织病理学发现支持肿瘤相关的神经受累，但并不能直接证明面神经主干受到了侵犯。该患者接受了气管切开术、左侧颊部肿瘤的广泛切除术、左侧颈上深淋巴结清扫术以及左侧前臂桡侧游离皮瓣重建术。术后约六周，伤口和皮瓣愈合情况良好，脓性分泌物也已消失，但左侧眼球内陷和下运动神经元型面瘫依然存在。由于最终病理结果显示存在神经周围浸润，尽管手术切缘阴性且无淋巴管浸润，因此建议进行64 Gy、分32次给予的辅助放疗，同时计划通过PET/CT检查以评估是否存在隐匿的淋巴结或远处转移，从而帮助确定放疗靶点。
