综述：电刺激模式治疗卒中后吞咽困难疗效的比较：一项荟萃分析

《Dysphagia》：Comparison of the Efficacy of Electrical Stimulation Modalities in Treating Post-Stroke Dysphagia: A Meta-Analysis

　　

关于电刺激治疗卒中后吞咽困难（post-stroke dysphagia, PSD）的证据仍不一致。本荟萃分析评估了神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation, NMES）、经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）和外周电刺激（peripheral electrical stimulation, PES）的疗效。研究人员在PubMed、Embase和Cochrane Library中检索了从建库至2024年12月12日期间探讨电刺激疗法治疗卒中后吞咽困难患者的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。主要结局指标为功能性经口摄入量表（Functional Oral Intake Scale, FOIS）、吞咽困难结局与严重度量表（Dysphagia Outcome and Severity Scale, DOSS）、渗透-误吸量表（Penetration-Aspiration Scale, PAS）和标准化吞咽评估（Standardized Swallowing Assessment, SSA）。次要结局指标包括咽部通过时间（pharyngeal transit time, PTT）、口腔通过时间（oral transit time, OTT）和吞咽肌的表面肌电图（surface electromyography, sEMG）信号。荟萃分析通过合并均值差（Mean Difference, MD）及95%置信区间（confidence intervals, CI）进行。短期：<4周；长期：≥4周。共纳入39项RCT。电刺激改善了短期DOSS（MD = 1.13, 95% CI 0.15 to 2.11, P = 0.02）、长期FOIS（MD = 1.20, 95% CI 0.64 to 1.77, P < 0.01）、长期PAS（MD = -1.47, 95% CI -2.60 to -0.33, P = 0.01）和长期SSA（MD = -0.65, 95% CI -1.28 to -0.01, P = 0.05），但未改善PTT或OTT。每日治疗<30分钟和总疗程≤3周与更大的改善相关。NMES显示出更强的长期效应，而tDCS的效应立即出现并持续存在。女性比例对结局无显著影响（P > 0.05）。电刺激对卒中后吞咽困难有效，疗效受刺激类型和持续时间的影响。

**Background**
卒中后吞咽困难（post-stroke dysphagia, PSD）是卒中后最常见并发症之一，急性期发生率高达37%-78%，恢复期约50%患者仍存在不同程度吞咽困难，导致吸入性肺炎、营养不良、脱水等直接并发症，延长住院时间并增加死亡率。传统治疗方法包括饮食调整、代偿性姿势动作和主动吞咽练习，部分难治性病例可考虑局部注射A型肉毒毒素。近年来，电刺激疗法作为非侵入性神经调控技术展现出潜力，包括经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）靶向中枢神经系统，以及神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation, NMES）和外周电刺激（peripheral electrical stimulation, PES）靶向外周神经通路。然而，既往电刺激治疗PSD的证据不一致，本荟萃分析旨在评估电刺激疗法（tDCS、NMES、PES）的疗效，比较不同刺激方式的效果，并探索最佳治疗参数。

**Materials and Methods**
研究在PROSPERO注册（CRD420251063116），并遵循PRISMA指南。检索策略：检索PubMed、Embase和Cochrane Library至2024年12月12日，关键词包括Stroke、Electrical stimulation、Dysphagia、Meta-Analysis，无语言限制。纳入标准：随机对照试验（RCT），PSD患者（急性或慢性期），干预措施为任何形式的电刺激（tDCS、NMES、PES），评估吞咽功能。排除标准：未提供完整效应估计或数据不可获取。结局指标：主要结局为功能性经口摄入量表（FOIS）、吞咽困难结局与严重度量表（DOSS）、渗透-误吸量表（PAS）和标准化吞咽评估（SSA）；次要结局为咽部通过时间（PTT）、口腔通过时间（OTT）和吞咽肌表面肌电图（sEMG）信号幅度。筛选与数据提取由两位研究者独立进行，分歧通过讨论或第三方解决。偏倚风险评估采用Cochrane偏倚风险工具2.0。统计分析使用STATA 18.0，采用随机效应模型合并均值差（MD）及95%置信区间（CI），异质性通过Q检验和I²评估，亚组分析基于刺激类型、单次刺激时长、总疗程和女性比例，敏感性分析采用逐一剔除法，发表偏倚通过漏斗图和Egger检验评估。

**Results**
搜索与筛选：初始检索获得936篇文献，最终纳入39项RCT，共1762例患者（实验组1024例，对照组738例）。研究特征：16项来自中国，14项来自欧洲和北美，5项来自韩国，4项来自土耳其；19项研究NMES，13项tDCS，2项PES，1项经皮耳迷走神经刺激（ta-VNS），4项其他电刺激（ES）。样本量8-162，平均年龄51-72岁，包括缺血性和出血性卒中患者。质量评估：整体质量较高，但随机方法描述不充分（35项未明确描述），结局评估者盲法实施良好（74.4%）。荟萃分析结果：主要结局方面，电刺激显著改善短期DOSS（MD=1.13, 95% CI 0.15-2.11, P=0.02），长期FOIS（MD=1.20, 95% CI 0.64-1.77, P<0.01），长期PAS（MD=-1.47, 95% CI -2.60 to -0.33, P=0.01）和长期SSA（MD=-0.65, 95% CI -1.28 to -0.01, P=0.05），但未改善PTT或OTT的短期或长期效应。次要结局：sEMG方面，两项研究显示联合电刺激与传统吞咽治疗组最大振幅显著高于基线（P<0.01），但单独治疗组间无显著差异。亚组分析：按刺激类型，NMES在FOIS上表现出更显著的长期效应，tDCS效应立即出现并持续；按每日刺激时长，<30分钟/天亚组在DOSS、FOIS、PAS、SSA上均显示显著改善；按总疗程，≤3周亚组在DOSS、FOIS、SSA上显示显著改善，而>3周亚组仅FOIS长期改善显著；按女性比例，≥50%亚组在DOSS短期、FOIS长期和PAS长期上显著，<50%亚组仅FOIS长期显著。敏感性分析：DOSS短期效应受Sawan, S. A. E. 2020影响，排除后效应量降低但仍显著；DOSS长期效应主要受Zhang, Q. 2021驱动，排除后从非显著变为显著；其余结局稳健。

**Discussion**
本荟萃分析证实电刺激对PSD吞咽功能有改善作用，但生理参数（PTT/OTT）无显著变化，提示功能改善不一定等同于生理恢复。DOSS和FOIS的短期与长期效应差异可能与量表评估维度及研究分布不均有关：DOSS多用于tDCS研究（71%），FOIS多用于NMES研究（85%）。次要结局无显著改善，可能因卒中后吞咽障碍涉及口腔期和咽期改变，且刺激部位、病变位置等因素影响。功能改善与生理指标变化不一致，可能因电刺激通过增强协调性而非单纯力量改善吞咽安全，或患者采用代偿策略维持功能评分。sEMG结果提示NMES联合传统治疗可同时激活I型和II型肌纤维，促进神经再生和皮质重组。亚组分析显示每日刺激<30分钟和总疗程≤3周效果更优，可能与短程高频刺激更利于神经重塑、避免肌肉疲劳有关；NMES和tDCS的效应模式差异与其机制相关（NMES促进肌肉适应，tDCS直接调节皮层兴奋性）。女性比例亚组分析无显著影响，但样本量小，应视为探索性。局限性包括：亚组样本量小、异质性高、未能分离电刺激独立效应、参数不一致、随机方法描述不充分、随访时间不一致等，结论需谨慎。

**Conclusion**
本荟萃分析提供初步证据表明电刺激方式（尤其NMES和tDCS）可改善PSD患者的功能结局（DOSS、FOIS），但生理指标（OTT、PTT）变化不大，表明功能改善未必直接转化为吞咽运动学正常化。研究间的异质性、亚组样本量小以及多模式干预的普遍使用限制了结论的确定性。关于最佳刺激参数或快速与延迟效应的论断应谨慎解读。未来需要更大规模、设计良好的RCT，采用标准化方案、更长随访期和清晰分配隐藏报告，以验证潜在获益并识别最可能反应的患者亚组。目前这些发现应视为探索性，不足以改变临床实践。