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摘要
性工作者在全球范围内持续面临严重的健康不平等——尤其是在心理健康、性健康和生殖健康以及减少伤害领域。为撰写本系列论文，研究人员回顾了过去十年发表的流行病学研究，以描述性工作者关键健康结局的负担以及导致这些差异的相关因素。在心理健康文献中，研究人员估计至少
摘要
性工作者在全球范围内持续面临严重的健康不平等——尤其是在心理健康、性健康和生殖健康以及减少伤害领域。为撰写本系列论文，研究人员回顾了过去十年发表的流行病学研究，以描述性工作者关键健康结局的负担以及导致这些差异的相关因素。在心理健康文献中，研究人员估计至少有四分之一，多达五分之四的性工作者经历过抑郁。在性健康和生殖健康文献中，估计至少有三分之一的性工作者存在未满足的避孕需求。研究人员使用健康公平（Health Equity）框架，在多个影响层面（例如，权力系统、关系与网络、生理途径及个体因素）对这些健康领域相关的证据缺口进行了情景化分析，并提出了建议，以推动未来研究和项目中性工作者健康公平议程的进展。优先项目和政策包括维护性工作者社区的自主权和尊严，确保研究中纳入性别多元化人群，解决健康的结构性决定因素，以及促进有意义的社区参与和合作。
本论文旨在系统评估性工作者（sex workers）在心理健康、性健康与生殖健康（sexual and reproductive health, SRH）以及减少伤害（harm reduction）领域面临的健康不平等，并基于健康公平（Health Equity）框架分析其多层面影响因素。论文主体部分包括以下关键章节：
**Introduction**
研究指出，性工作者在人类免疫缺陷病毒（HIV）及其他性传播感染（STIs）、暴力与人权侵犯方面承受不成比例的不平等，但对其心理健康、SRH和减少伤害的关注相对不足。这些不平等根植于性工作的刑事化、污名化与歧视、社会不公以及侵犯健康人权的政策与实践。例如，刑事化环境下性工作者暴露于HIV和STIs的风险增加40%，遭受身体或性暴力的可能性翻倍。论文采用健康公平（Health Equity）框架，强调多层面影响（权力系统、关系与网络、生理途径及个体因素）的相互作用，并提出以性工作者为主导的研究与社区参与是改善健康公平的关键。
**Mental health**
过去十年，研究记录了性工作者中普遍的心理健康症状负担，抑郁是最常见的评估指标。抑郁症状患病率从8%至90%不等，多数研究显示超过四分之一，部分高达五分之四的性工作者经历抑郁。广泛性焦虑和创伤后应激障碍（PTSD）的患病率也较高，但研究少于抑郁。暴力（包括亲密伴侣暴力、身体攻击、性侵犯和暴力威胁）和污名（内化、感知和实际污名）是最常见的风险因素。结构性因素，如刑事化与逮捕、经济资源获取与控制、住房与建成环境，也加剧心理健康问题。保护性因素如社会支持与适应性应对与较低的心理困扰相关，但研究较少。自杀意念的患病率从3%至46%，自杀行为的研究稀缺，一项多国研究显示性工作者死亡中14%归因于自杀。
**Sexual and reproductive health**
现有证据突显性工作者在避孕获取方面的巨大缺口，对更广泛的SRH结局（如生育计划、不孕症、人乳头瘤病毒（HPV）以及性别确认护理）的数据不足。未满足的避孕需求患病率从25%至64%，多数研究显示至少30%的性工作者存在此需求。非屏障类现代避孕方法的使用率从15%至95%不等。HPV患病率较高（26%至87%），但宫颈癌筛查率差异显著（0%至77%）。性别确认护理相关研究完全缺失。产前与产后护理的获取研究极少，现有研究显示启动产前护理的时间延迟（平均19周），障碍包括医疗提供者虐待、伴侣参与要求等。堕胎在性工作者中普遍，终身患病率从11%至93%，但刑事化对安全堕胎服务的影响研究不足。
**Drug-related harm reduction service access and needs**
关于性工作者获取减少伤害服务的不平等证据稀缺，且主要来自北美城市地区的队列研究。性工作者中药物滥用（吸毒）的终身患病率汇总为35%，但减少伤害服务的需求未充分满足。针具服务项目（syringe services programmes）的获取率从11%至65%不等，美沙酮治疗服务（methadone treatment services）的终身获取率从12%至55%不等。过量预防干预（overdose prevention interventions）的评估极少，尽管性工作者受药物过量危机影响严重。一项研究显示54%的参与者近期获取了过量预防站点服务，而芬太尼试纸分发干预具有高可接受性。
**Health equity**
现有心理健康、SRH和减少伤害文献仍过度关注个体因素（如物质使用、流动性、内化污名），对权力系统、关系因素或生理途径的探讨不足。在健康公平（Health Equity）框架下，多数研究聚焦于个体层面特征（如年龄、经历、时间），而关系与网络因素（如暴力、胁迫、客户数量）以及权力系统（如刑事化、经济衰退、住房不稳定）的研究较少。生理途径（如压力生物标志物、炎症）的研究极为有限。总体而言，当前证据显示性工作者在心理健康、SRH和减少伤害方面的服务获取与利用远低于其健康需求，但系统层面因素未得到充分探究。
**Existing gaps, unmet health needs, and opportunities for research**
论文总结了现有研究缺口：抑郁高患病率（至少四分之一，部分五分之四）可能被低估；SRH护理中至少三分之一的性工作者存在未满足避孕需求；减少伤害服务覆盖范围不清且研究不足。研究主要集中在顺性别女性，针对跨性别、顺性别男性及其他性别多样性性工作者的研究极少。多数研究为横断面设计，限制了因果推断和对生命历程演变的理解。干预性研究缺乏，尤其是挑战现有权力系统的结构性变革评估。
**A way forward**
为应对性工作者未满足的健康需求，论文提出以下优先方向：以性工作者社区主导的研究与项目为核心，确保性工作者在研究过程及健康项目开发与实施中的有意义参与；关注所有性工作者（包括跨性别、性别多样性个体及顺性别男性）的整体健康需求，优先考虑性别确认与适当护理；超越HIV相关研究，但需保护HIV投资的进展，避免替代性整合；推动挑战不平等权力系统的政策与项目，包括法律支持、社区赋权及多层面干预评估，以促进可扩展的有效干预措施。
