综述：限制性实践替代方法的障碍与促进因素：一项范围综述与因果回路图

《Nursing Open》：The Barriers and Enablers to the Use of Alternative Approaches to Restrictive Practices: A Scoping Review and Causal Loop Diagram

　　

目的：在急性精神卫生服务中使用限制性实践长期以来在全球范围内是一个有争议的问题，对服务使用者及实施这些实践的研究人员均造成了充分记录的伤害。现有研究探讨了影响替代方法采纳的因素，可通过定性系统思维视角进行综合，从而深入洞察关键杠杆点并形成动态假设。本研究旨在综述文献并开发一个因果回路图（CLD），以可视化文献中相互关联的路径如何描述在成人急性精神卫生保健服务中潜在消除限制性实践的过程。设计：基于Arksey和O'Malley框架开展了一项范围综述，并结合定性系统思维方法将研究结果综合到CLD中。方法：通过系统检索和纳入策略，识别出20篇相关文章，探讨了限制性实践替代方法的障碍与促进因素。提取并综合关键发现，然后映射到包含四个领域的CLD中：（1）同伴支持、关系与沟通；（2）工作人员能力与临床环境；（3）研究人员决策过程；（4）脱离现状的实践转型。结果：CLD展示了多个相互依赖的因素如何相互作用以影响限制性实践的使用。它突出了关系实践、劳动力能力、环境条件和临床决策之间的动态关系。该模型提供了文献“地形”的系统层面表示，并识别了潜在的反馈回路和变革杠杆点，支持减少限制性实践的假设发展。患者或公众贡献：本研究的设计、实施或报告过程中未涉及患者或公众成员。

1 背景
限制性实践，也称为限制性干预，由精神卫生研究人员在患者出现激动或攻击行为时使用，旨在防止事态进一步升级。本文聚焦于澳大利亚维多利亚州最常用的两种形式：身体约束和隔离。这些实践通常应用于成人急性精神卫生环境，以管理被视为威胁或不安全的行为。减少并最终消除限制性实践的努力在澳大利亚和国际上已获得显著动力。在美国，1998年的媒体审查和随后的国会关注凸显了这些实践的危害，推动了六项核心策略的投入和采纳。该框架旨在最小化冲突、暴力以及约束和隔离的使用，成功减少了这些干预的频率和持续时间，并已在多个国家实施。在维多利亚州，Safewards模型在多个公共精神卫生服务中进行了试验，并显示出支持更以康复为导向的护理。尽管取得了这些进展，约束和隔离在全球精神卫生服务中仍然广泛使用。对限制性实践危害的认识日益增强，促进了公众和机构态度的转变，对其使用的容忍度降低。在澳大利亚，维多利亚州精神卫生系统皇家委员会（2021）正式建议在十年内逐步淘汰急性精神卫生服务中的限制性实践。尽管关于限制性实践的辩论常集中于工作人员安全，但服务使用者的人权影响相对较少受到关注，仍是一个重要问题。尽管存在替代方法，包括Safewards等框架，但对限制性干预的依赖仍然存在。澳大利亚急性精神卫生服务中限制性实践的使用似乎处于关键转折点。尽管有大量文献研究限制性实践，但尚无范围综述在应用系统思维视角的同时综合跨研究结果。因果回路图（CLD）的开发提供了一种检查影响替代方法采纳的障碍与促进因素的方法。本研究旨在通过创建这样一个CLD来填补这一空白。CLD是一种广泛使用的系统思维工具，有助于说明复杂的社会问题，并植根于更广泛的系统动力学领域。其在范围综述中的价值在于能够通过映射描述系统行为的反馈回路来整合定性和定量见解。CLD还提供定性发现的可视化表示，使理解系统内不同元素如何相互作用变得更容易，并为未来仿真建模提供基础。将系统思维、CLD开发和范围综述方法相结合，为检查影响替代方法使用的因素提供了一种创新方法，并支持为未来研究开发动态假设。

1.1 作者组定位
作者团队由来自不同学科的专业人士组成，包括联合健康、社会工作、职业治疗、残疾和社会包容。每位成员都致力于改善精神卫生服务使用者和支持他们的研究人员的福祉。团队还包括有精神疾病生活经历的个人，他们在自己的社区中使用过精神卫生服务，并在精神卫生系统内工作过。他们结合的观点增强了这项工作的相关性和基础。

1.2 综述问题
指导本范围综述和CLD创建的问题是：在成人急性精神卫生保健服务中，使用限制性实践替代方法的障碍与促进因素是什么？

2 方法
范围综述是健康和社会研究中的一种方法，允许对新兴证据进行审查、综合和评估。因此，需要一个务实且严格的范围综述结构来确保综述质量。在本范围综述中，应用了Arksey和O'Malley（2005）的六步框架：（1）确定综述问题，（2）识别相关研究，（3）研究选择，（4）图表化数据，（5）整理、总结和报告结果，以及（6）咨询。

2.1 步骤1：确定综述问题
所有作者共同完善综述问题并制定检索策略。一位未参与该项目的大学图书馆员审查了策略的完整性和准确性。根据纳入和排除标准选择检索词，包括同义词、布尔运算符和相关的MeSH或主题词。在CINAHL、MEDLINE和APA PsycInfo（通过EBSCOHost）中进行检索，并根据每个数据库调整检索词。检索于2023年9月使用以下关键词进行并优化：（'restrictive practices', 'restrictive intervention', 'physical intervention', restraint, coercion, reactive, seclusion 或 constraint）与（barrier 或 enabler* 或 obstacle* 或 facilitator）以及（'mental health setting' 或 'mental health care setting' 或 psychiat 或 'emergency department' 或 'mental health practice'）以及（reduc* 或 eliminat*）。这种方法确保了相关文献的全面覆盖。

2.2 步骤2：识别相关研究
使用SPIDER工具制定了纳入和排除标准，该工具特别适用于定性研究，并有助于解决数据库索引中通常偏向定量研究的局限性。

2.3 步骤3：研究选择
在去除重复记录后，一位评审员根据资格标准筛选了剩余记录的标题和摘要。然后由同一位评审员检索并详细评估可能相关的文章全文。在整个过程中咨询了第二位评审员，以确认决策并验证提取的信息。第三位评审员可解决分歧。这一过程平衡了效率与方法严谨性，并减少了个人偏倚的可能性。使用Covidence（一个在线系统综述平台）管理筛选和选择过程，并按照PRISMA 2020指南报告过程。最终，20篇文章符合纳入标准。一位评审员还使用Dixon-Woods的六问题框架评估了每项纳入研究的方法学质量，该框架考虑了：（1）研究问题的清晰度，（2）文献检索的充分性，（3）研究选择的适当性，（4）质量评估，（5）数据提取，以及（6）综合论证的发展。该框架非常适合综合多样化的文献体系。第二位评审员再次提供监督。没有研究因质量而被排除；相反，质量评估被用于解释研究结果的强度和局限性。

2.4 步骤4：图表化数据
使用结构化编码表进行数据提取，该表记录了研究特征（如作者、出版年份、样本量、国家和服务环境）。还记录了关键发现，包括直接参与者引述。第一作者还根据建议提取了每个研究中识别出的因素之间关系的方向和极性。大部分数据提取由一位评审员完成，并由第二位评审员使用NVivo检查准确性。任何分歧均在第三位评审员的参与下解决。应用PAGER框架来识别纳入文献中的模式、进展、差距及实践和研究建议的证据。

2.5 步骤5：整理、总结和报告结果
对20项研究提取的数据进行分析，以确定精神卫生服务使用者和研究人员如何描述在急性精神卫生环境中使用替代方法的障碍与促进因素。开发了一个电子表格来映射每个研究的因素及其之间的关系。相似的因素被分组到更广泛的领域中，这些领域反映了影响替代方法使用的关键领域。在CLD中，使用虚线黑色箭头表示在纳入研究中未明确显示但基于更广泛文献被认为合理的潜在连接。这些推断的连接仅在仔细讨论后添加，以确保它们为模型增加价值。CLD使用STICK-E平台开发。采用迭代过程，两位作者完善因素、领域和连接，直至达成一致。

2.6 步骤6：咨询
尽管Arksey和O'Malley将咨询描述为可选的，但本综述通过向当地利益相关者群体展示研究结果来纳入咨询。这些咨询为第一作者博士研究的一部分共同设计活动提供了信息，其结果已另行发表。

2.7 伦理考虑
由于本研究涉及范围综述并基于仅先前发表的文献开发因果回路图，因此未涉及人类参与者，也未收集可识别数据。因此，无需伦理批准。

3 结果
3.1 纳入文章的数量、特征和质量
3.1.1 筛选和选择过程的结果
按照PRISMA指南，检索和筛选过程识别出3489条记录。去除重复记录后，筛选了剩余的标题和摘要，导致排除2054条记录。对剩余文章进行全文审查后，20项研究符合纳入本范围综述的标准。所有纳入研究发表于2014年至2023年间。其中，9项研究使用定量设计，8项使用定性方法，3项采用混合方法。

3.1.2 国家
纳入研究中，20%（n=4）在澳大利亚开展。其余文章报告了来自巴西、中国、德国、荷兰、新西兰、尼日利亚、挪威、西班牙、英国和美国的研究。纳入文章池以北半球为主（70%，n=14）。

3.1.3 参与者年龄和性别认同
纳入研究中代表约5045名精神卫生服务使用者和1326名研究人员的观点。参与者年龄范围从<12岁到108岁。所有研究中女性多于男性（女性：n=1005；男性：n=390）。9篇文章未明确报告参与者性别。

3.1.4 限制性实践类型和参与者视角类别
报告隔离和约束（身体/机械）两种限制性实践的文章最多（n=16；60%），其次是约束（身体和机械，n=6；30%）和隔离（n=2；10%）。许多文章仅关注研究人员视角（n=55%），其次是单独报告服务使用者视角（n=3；15%），以及研究人员和服务使用者视角结合（n=3；15%）。此外，3篇文章讨论了研究人员对减少/消除限制性实践实施项目的评估。护理专业代表最多（n=14；70%），相比其他健康研究人员如医生、社会工作者、精神病学家和职业治疗师分别占5%。

3.2 因果回路图：因素、领域和相互连接
CLD提供了成人急性精神卫生保健服务中限制性实践替代方法的不同障碍与促进因素的可视化表示。CLD旨在说明数据收集和分析过程中出现的不同结构之间的连接。该方法遵循了Poix和Elmusharaf的工作，他们展示了CLD如何用于可视化表示基于定性发现的关系。CLD包含22个因素，围绕“减少限制性实践使用”的目标分布。CLD还围绕四个子系统构建，通过粉色编码文本标识：（1）同伴支持、关系与沟通，（2）工作人员能力与临床环境，（3）研究人员的决策过程，（4）脱离现状的实践转型。并非所有领域和因素都涉及每篇文章的贡献，但每篇文章至少贡献了一个因素或领域。值得注意的是，这些领域不被视为互斥，而是相互依赖的——每个领域对其他领域产生影响。

3.2.1 同伴支持、关系与沟通
该领域在7篇文章中被报告，涉及服务使用者获得同伴支持的机会以及病房内沟通和治疗关系的质量，在这些病房中他们可能遭受限制性实践。CLD中出现的构念包括沟通、服务使用者与研究人员之间的治疗关系、支持的可用性以及护理人员的同理心。Badouin等人是首批研究同伴支持可用性与其对限制性实践使用影响的研究之一。他们讨论了同伴支持缺乏是导致对照组参与者中约束限制性实践发生率增加的一个因素。此外，Aragonés-Calleja和Sánchez-Martínez发现，通过增加服务使用者与研究人员之间的治疗关系，任何限制性实践的需求大大减少。两项研究都强调了在服务使用者最脆弱时与他们建立融洽关系的重要性，以及缓解攻击性行为的额外益处。开放对话和清晰沟通的重要性被描述为确保避免限制性实践的关键。服务使用者及其家人需要感到被看见和听见，并在危机时期得到耐心，这通常伴随急性住院。Wharewera-Mika等人进一步阐述了文化意识和敏感性在考虑避免使用更具体的限制性实践（隔离）时的重要性：“这基本上归结为方法……以正确的方式对待人，你希望被对待的方式……面对面地。不是六七个工作人员站在任何个人周围，这样做会吓到他们，只会增加他们的焦虑。”此外，Yang等人和Antonsson等人讨论了在急性精神卫生服务中展示同理心和提供创伤知情护理以避免使用隔离和约束的重要性：“[P27]创建治疗性环境极大地影响并有益于服务使用者与工作人员之间的关系，这是可行的……不是所有事情都能用药片解决。如果你设法建立那种联系，那个人可能会告诉你他们正在经历什么，那么你可以在没有药物的情况下帮助他们。”

3.2.2 工作人员能力与临床环境
该领域在6篇文章中被报告，不仅涉及急性精神卫生服务中工作人员的组织和结构因素，还涉及可能实施限制性实践的服务内实际环境和临床空间。构成该领域的CLD构念包括：工作人员可用性、行政任务、领导力权力和控制以及工作人员培训与知识。McKeown等人描述了多种导致攻击性行为并最终导致使用约束的工作人员因素，包括由于工作人员不足导致的在职培训缺乏，以及日益增长的非临床任务期望的负担。此外，Aragonés-Calleja和Sánchez-Martínez描述了关于降级技术和冲突管理的培训与知识缺乏是首先导致使用限制性实践的一个因素。在将焦点从减少/消除限制性实践转向预防方面，来自Wharewera-Mika等人研究的护士参与者讨论了发展强大领导力以实施真正实践变革的重要性：“持续可持续的实施……[和]领导力朝向组织变革……[需要]有效的领导力。”除了来自研究人员的强大领导力，还需要以人为中心的实践来进一步加强工作人员能力，从而避免使用限制性实践。Muir-Cochrane等人解释了他们如何发现限制性实践被视为与以人为中心的护理原则直接对立：“……当客户被约束时，他们不在护理的中心。”然而，平衡服务使用者的需求与临床环境的安全性也是一个问题，特别是在考虑替代方法时，需要有效整合两种视角：“我们被风险压垮了（FG1）。我认为[风险厌恶]瘫痪了我们的决策或至少是临床医生的决策……我认为它助长了更多的限制性实践。”除了平衡服务使用者和研究人员的需求与安全外，Wilson等人讨论了病房环境物理方面对限制性实践使用的影响。该研究的参与者建议使用特定的病房房间来帮助人们平静下来，并提供如手工艺等活动，以在服务使用者行为可能开始升级时分散他们的注意力。

3.2.3 研究人员的决策过程
该领域在4篇文章中被报告，涉及研究人员对限制性实践的态度、他们的恐惧以及道德关注和影响应用于限制性实践的决策过程。CLD由以下构念提供信息：强制后道歉、对限制性实践使用的矛盾心理、研究人员对恐惧的感受以及对限制性实践的态度。Efkemann等人报告称，如果研究人员对限制性实践的态度更倾向于支持，则实施限制性实践的可能性增加。有趣的是，Norvoll等人将这一现象描述为在个别案例中指导决策导向使用限制性实践的道德合理化背景，从而认识到研究人员自身经验和判断的关系，以及这如何影响实施限制性实践的可能性。Muir-Cochrane等人和Aluh等人描述了恐惧与维持服务使用者和研究人员之间治疗关系的对比。在Muir-Cochrane等人的研究中，当研究人员被问及消除限制性实践时，他们感到恐惧和忧虑：“好吧，这就是我们要做的[禁止使用隔离和约束]，你站在那里想‘我们现在该怎么办？’”在Aluh等人的研究中，研究人员描述了强制后道歉的重要性，以及它对于维持服务使用者和研究人员之间的信任和治疗关系至关重要。

3.2.4 脱离现状的实践转型
该领域在16篇文章中被报告，涉及实施循证实践以减少和/或消除限制性实践的使用，维护服务使用者和研究人员的安全，以及在急性病房中关于限制性实践实施的法规和立法政策。构成该领域的构念包括：减少限制性实践的策略、实施循证实践以减少限制性实践、家访咨询和倡导者、对工作人员和服务使用者的损害、法规和立法以及精神卫生资源。采用和评估循证实践项目以减少和消除限制性实践是研究结果的一个重要方面。Baumgardt等人讨论了通过实施Safewards项目成功减少限制性实践（身体约束和隔离）。此外，Hamilton等人也确认了如Safewards等项目在增加沟通和以患者为中心的方法以及增加治疗关系方面的积极效果。Whitecross等人对精神行为问题（psy-BOC）模型的评估发现，不仅减少了限制性实践（身体约束和隔离）的使用，还增加了使用感觉调节来减少服务使用者的攻击性行为。Gerace和Muir-Cochrane强调，护理人员仅在急性住院病房中感到中等程度的安全，维护安全是他们关于减少和/或消除限制性实践前景的关键担忧。McKeown等人通过详细说明低工作人员水平对减少攻击性行为升级能力的影响，呼应了这些情绪：“这里有两名工作人员受了重伤，患者因为周围没有工作人员而求助……三名工作人员仍因病休假，因为他们受到了创伤，这是一次严重的、严重的袭击。这让你想知道，如果有更多的工作人员……”增加急性病房安全的一个组成部分是使用降级技术。Aragonés-Calleja和Sánchez-Martínez讨论了在试图避免使用限制性实践时，言语降级应作为首选。此外，Godfrey等人讨论了他们如何通过培训工作人员使用降级技术和实施响应团队来确定减少机械约束。急性病房上的立法政策放置是文献中反复出现的另一个关键问题。Aluh等人讨论了法规和立法对于服务使用者防止限制性实践滥用和维护其使用正当性指南的重要性。虽然他们研究中的一些研究人员也同意制定法律来规范限制性实践的使用，但其他研究人员更支持个别医院有自己的政策和程序来指导减少限制性实践的使用。

4 讨论
本范围综述的目的是映射关于在成人急性精神卫生服务中使用限制性实践替代方法的障碍与促进因素的现有文献。综述涵盖了过去9年的文献，并全面检查了关系、临床环境和治疗实践如何影响替代方法的采纳。综述后，研究结果被综合成因果回路图（CLD）。这一可视化工具旨在支持理解急性精神卫生环境中形成替代方法使用的复杂相互作用。研究人员强调需要对替代方法进行额外培训，并强调工作场所安全，而服务使用者则强调与研究人员的关系和沟通作为感到安全和支持攻击性行为降级的核心。在文献中，研究人员一致认为需要加强培训、更强大的领导力和更安全的工作条件。相比之下，服务使用者强调沟通、治疗关系和同伴支持在防止升级中的重要性。这些观点不同但互补，指向限制性实践使用的分层性质以及组织和劳动力因素在塑造临床实践中的作用。在CLD中，连接其他构念最多的领域是“脱离现状的实践转型”，其次是其他领域。这表明维护安全是减少限制性实践使用的核心。接收连接最多的领域也是“脱离现状的实践转型”，其次是“同伴支持、关系与沟通”、“工作人员能力与临床环境”和“研究人员的道德范围”。这一模式表明有效资源化精神卫生服务并确保循证方法为减少限制性实践的一系列策略提供信息的重要性。总体而言，服务使用者大多从同伴支持、关系与沟通的视角讨论障碍与促进因素。相比之下，研究人员更关注工作人员能力、临床环境、实践道德范围和转型既定实践。这些不同的视角显示了限制性实践使用的影响因素对服务使用者和研究人员的作用方式不同。同伴支持、关系与沟通对服务使用者尤其重要。他们强调了在病房中获得同伴支持的价值，这有助于增加安全感并减少升级的可能性。对文化多样性和敏感性的认识也被认为是加强治疗关系和影响限制性实践使用的重要因素。这与Lawrence等人的发现一致，他们报告了当使用以人为中心的方法减少限制性实践时，服务使用者的信心和情感幸福感得到改善。从研究人员视角来看，加强工作人员能力和改善临床环境被视为从领导力和发展促进替代方法有效实践的开始。投资于培训和对工作人员的持续支持也被确定为克服障碍的关键策略。然而，组织因素和临床因素必须与研究人员的道德范围一起考虑。当研究人员持有倾向于限制性实践的态度时，一个主要障碍就会出现。当工作人员感到不安全并认为没有可行的替代方案时，这尤其成问题。Lawrence等人同样发现，创伤饱和的组织环境，以持续威胁、累积压力和脆弱感为特征，影响着护士在升级情况中的反应方式。这些条件可能限制感知选项，并使隔离看起来必要。相比之下，使用诸如Safewards等循证方法已被确定为促进因素，支持病房安全并减少限制性实践。虽然类似的综述已在其他领域进行，包括澳大利亚的国家残疾保险计划，但本综述是首批在成人急性精神卫生服务中检查服务使用者和研究人员视角的综述之一。在护理教育中使用CLD作为实施工具也是新颖的，因为它以前未被用于可视化展示影响替代方法使用的因素。诸如CLD等映射方法提供了系统交互的宏观概述，帮助研究人员和管理者识别可以应用变革的杠杆点，如工作人员水平，这进而可能影响限制性实践的使用。护理领导力在塑造支持替代方法的文化和条件中至关重要。研究结果表明，领导者在培养治疗性和创伤知情环境中发挥核心作用，在这些环境中，沟通、同理心和关系安全被优先考虑。有效的领导力包括示范循证方法如Safewards，创造工作人员在心理上感到安全以使用降级策略的工作场所，并解决导致限制性实践的恐惧驱动决策。领导者还负责嵌入反思实践和监督结构，以支持工作人员管理道德困扰并建立对非强制方法的信心。文献表明，当领导力不一致或缺失时，限制性实践更可能发生，特别是在高度压力和持续威胁的环境中。劳动力能力也作为影响限制性实践使用的关键因素出现。研究人员报告了诸如人员不足、行政负担重、培训机会有限以及以高度创伤和风险厌恶为特征的工作场所文化等挑战。这些条件减少了治疗性参与的机会，并增加了对限制性实践的依赖。解决劳动力能力涉及确保足够的人员比例，以允许时间进行关系护理和降级，以及持续投资于专注于沟通、冲突管理和创伤知情护理的培训。劳动力规划还必须认识到急性精神卫生护理的情感需求，并提供支持以减少倦怠和恐惧反应。改善物理环境，包括平静空间和感官室，也可以帮助减少升级的触发因素。将安全要求与以人为中心的护理相一致的政策对于平衡风险管理和治疗性参与至关重要。通过解决这些劳动力问题，护理领导者可以支持一致和可持续地使用限制性实践的替代方法。

4.1 局限性与未来研究方向
鉴于与减少或消除限制性实践相关的广泛文献，以及需要特别关注使用替代方法的障碍与促进因素而非干预结果（这更典型于系统综述），因此选择了范围综述方法。重复本综述并修改纳入标准可能允许更深入地探索研究人员视角的多样性。此外，最终的CLD代表了作者对现有主要和灰色文献的解释。因此，它不是一个全面的模型，应被视为一个初始框架，可以在此基础上构建更详细和复杂的系统表示。未来研究需要探索共同设计的方法，将精神卫生研究人员和服务使用者聚集在一起，以制定一系列策略支持使用限制性实践的替代方法。

5 结论
20项纳入研究的综合表明，使用限制性实践替代方法的障碍与促进因素是复杂且相互关联的，由一系列个人、组织和系统层面因素塑造。在研究中，服务使用者和研究人员都描述了结构、文化和关系影响如何支持或限制非限制性方法的采纳。本综述汇集了两组视角，提供了对国际急性精神卫生保健环境中影响实践的分层且通常相互叠加因素的统一描述。通过将这些发现汇集在一起，本综述为解决限制替代方法广泛采纳的持续挑战提供了更清晰的基础。

5.1 与临床实践的相关性
减少并最终消除限制性实践仍然是国际精神卫生服务中的关键优先事项。通过使用CLD可以支持从系统视角理解这些服务。CLD使得识别系统内的杠杆点成为可能，并突出显示有针对性的变革可能有助于减少限制性实践的使用。文献中明确支持实施替代方法，而CLD提供了一个实用的可视化工具来加强这项工作。为了朝着消除限制性实践迈进，重要的是优先考虑共同设计方法，同时进行系统层面评估。