《Brain Sciences》：Effectiveness of Deep Brain Stimulation for Treatment-Resistant OCD: Systematic Review of Anatomical Targets and Meta-Analysis of Randomized and Non-Randomized Studies
背景：深部脑刺激（DBS）是治疗严重难治性强迫症（TR-OCD）的一种有前景的干预措施，然而，在不同研究设计间其临床疗效证据仍不一致，且解剖靶点选择缺乏标准化。靶点选择是否影响临床结局尚未被系统性地确立，先前的荟萃分析也未描述靶点特异性效应或应答预测因素。目的：本系统综述和荟萃分析评估了随机对照试验（RCT）中DBS与假刺激相比的疗效，以及非随机研究中DBS的有效性，以强迫症症状严重程度、共病焦虑和抑郁以及整体功能为结局指标。次要目的是通过使用报告靶点的系统性重新分类，检验解剖刺激部位是否影响治疗结局，并描述治疗反应的时间动态变化。方法：按照PRISMA 2020指南，检索了截至2025年7月的四个数据库（PubMed、Embase、Web of Science、CENTRAL）。分别分析了报告DBS前后Y-BOCS评分的RCT（主动vs.假DBS）和非随机研究在三个时间点（≤12个月、>12个月、末次随访）的数据。使用主动接触位置和立体定向坐标重新分类刺激靶点。应用了随机效应模型、荟萃回归、RoB 2、ROBINS-I和GRADE。结果：共纳入8项RCT（n=83）和32项非随机研究（n=321）。在RCT中，与假刺激相比，主动DBS使Y-BOCS评分降低了6.92分（95% CI: 4.46–9.38; 18.3%; p < 0.001; I2 = 62.93%）。非随机研究在≤12个月、>12个月和末次随访时分别显示出13.83分（95% CI: 11.01–16.52）、17.34分（95% CI: 14.70–20.04）和14.51分（95% CI: 12.78–16.26; 43.5%; p < 0.001）的降低，具有显著的异质性（I2 ≥ 89.79%）。应答率和缓解率分别为60.2%（95% CI: 52.8–67.2%; I2 = 20.7%）和36.4%（95% CI: 29.8–43.5%; I2 = 12.1%）。焦虑（k=7; d=1.1; 95% CI: 0.72–1.56）、抑郁（k=24; d=1.1; 95% CI: 0.80–1.26）和整体功能（k=14; 基线GAF=34.5; MD=25.62; 95% CI: 22.18–29.03）均显著改善（所有p < 0.001）。在荟萃回归中，更长的随访时间是Y-BOCS改善的唯一显著预测因子（p=0.042）。治疗效果在不同解剖刺激部位间差异显著。内囊前肢（ALIC）及其腹侧亚区（vALIC）是最常被刺激的部位。下丘脑脚与最大的平均Y-BOCS改善相关（19.70分；仅基于两个试验组），伏隔核刺激未达到临床应答阈值（≥35% Y-BOCS降低），而丘脑背内侧/腹前侧刺激未显示出统计学上显著的益处。敏感性分析证实了主要估计值的稳健性。证据质量为中等（RCT）和低（非随机研究）。结论：尽管存在显著异质性，DBS能显著降低TR-OCD的强迫症症状严重程度，且更长的随访时间与更大的改善相关，效应至少维持30个月，同时共病焦虑、抑郁和整体功能也得到改善。并非所有解剖刺激部位在治疗上都是等效的，这强调了靶点选择的重要性。需要进行具有标准化解剖报告的高质量RCT来巩固证据基础。
**1. 引言**
强迫症（OCD）是一种复杂的神经精神疾病，以反复出现的强迫思维、强迫行为或两者兼有为特征。强迫思维是侵入性的、令人痛苦的想法，而强迫行为是为了减轻焦虑而进行的重复性或仪式性行为。强迫症的症状维度具有异质性，在不同个体间差异显著。大多数情况下，强迫症始于儿童期或青春期，并倾向于持续至成年期。近期数据估计，全球强迫症终生患病率为4.1%，低收入和中等收入国家（4.9%）的患病率较高，高收入国家（3.4%）较低，这使强迫症成为全球最普遍的神经精神疾病之一。儿童期情感创伤与疾病严重程度之间已被报道存在关联。强迫症常导致社会功能和职业功能的严重损害，并且常与焦虑症和重性抑郁障碍（MDD）共病，自杀意念的高发生率进一步加重了整体残疾。
强迫症的病理生理机制尚不清楚，一些理论强调了其多维度性质。强迫症日益被认为是一种网络障碍，涉及奖赏网络、情感网络、认知控制网络和默认模式网络。证据表明，存在结构和功能改变、神经生理学异常以及神经元连接性的变化，可能导致功能连接中断。兴奋性直接通路和抑制性间接通路之间的失调导致情感网络过度激活和奖赏寻求网络损伤，引起皮质-纹状体-丘脑-皮质（CSTC）回路的功能亢进。
强迫症的一线治疗包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或三环类抗抑郁药，以及认知行为疗法的联合治疗。然而，10–30%的患者对治疗仍无反应。对于难治性强迫症（TR-OCD），自20世纪50年代以来，消融性手术技术，如内囊前肢毁损术、前扣带回毁损术和射频损毁术，已被用于实践，旨在破坏内囊前肢（ALIC）中额叶-丘脑纤维的异常连接。接受消融性治疗的患者中，约有一半在一年时症状严重程度降低≥35%。热凝内囊前肢毁损术的应答率约为47%，不同研究系列中平均Y-BOCS改善率为31–81%，而伽玛刀内囊前肢毁损术在55–70%的患者中产生改善。然而，内囊前肢毁损术后，永久性或严重不良事件的发生率高达21.4%。
深部脑刺激（DBS）已成为治疗严重TR-OCD的一种有前景的方法，为消融性手术提供了一种有效的替代方案，且疗效相当。这种可调节、部分可逆的技术，在运动障碍疾病中具有已确立的安全性和有效性，可能通过在不同时空水平上抑制病理活动来调节功能失调的CSTC回路。具体到TR-OCD，DBS已显示出可接受的安全性特征，这在先前的系统综述中已有描述。硬件相关并发症的发生率约为8%，包括电极移位、电极损坏和设备故障；术后感染和癫痫发作的发生率分别为4.4%和3.6%。刺激诱发的精神科不良事件，包括短暂性躁狂和焦虑增加，是最常被报告的，通常在刺激参数调整后或自行缓解，少数情况需要住院治疗或修改刺激靶点。有自杀企图（2.4%）的报道；也有因自杀导致死亡的记录，但鉴于严重TR-OCD患者自杀风险基线较高，直接归因于DBS仍不确定。严重不良事件，包括颅内出血，较为罕见（1.6%）。
Nuttin等研究人员（1999年）是最早报道以ALIC为靶点的DBS对强迫症获益的研究者之一。此后，已有多个解剖结构被研究，包括腹侧纹状体（VS）、伏隔核（NAc）、终纹床核（BNST）、丘脑底核前内侧部（amSTN）、下丘脑脚（ITP）以及丘脑背内侧/腹前侧（MD/VA）核团。使用纤维束成像和连接组学的神经影像学研究表明，调节白质束内的投射通路，例如前脑内侧束上外侧支和腹侧被盖区（slMFB/腹侧被盖区）或丘脑前辐射（ATR），可能比靶向单一局部结构更有效。不同的刺激靶点是否差异性调节特定的强迫症症状维度，仍是一个悬而未决的问题，可能对患者选择具有潜在意义。
Coenen等研究人员识别出八条皮质下投射通路，并根据它们在大规模脑网络中的主要参与程度进行分类。slMFB/腹侧被盖区投射通路与奖赏网络相关，而ATR投射通路与情感网络相关。两者在vALIC汇聚，投射至眶额皮质。STN、黑质和红核投射通路与认知控制网络相关，并在ALIC的背侧半汇聚，投射至背外侧前额叶皮质。
一些研究最初根据预期结构，如NAc，来报告DBS靶点，而非基于活性电极触点的解剖位置。鉴于解剖学构型以及结构之间的重叠，电极轨迹穿过多个区域是常见的，尤其是沿着纹状体轴。根据激活的组织体积和活性触点的配置，刺激可能同时不同程度地扩展到邻近结构和相互连接的网络（例如，VC/VS区域、NAc作为VC/VS的腹侧延伸，以及ALIC）。
DBS治疗TR-OCD的应答在不同研究间存在差异，结局可能受刺激靶点、参数、研究方法、试验和随访时间以及患者特定因素（合并症和表型）的影响。虽然先前的荟萃分析已涉及DBS对TR-OCD的有效性，包括对共病抑郁症状以及焦虑症状和整体功能的影响，但重要问题仍然存在。自上次荟萃分析以来，至少已发表了六项新的回顾性研究。
本系统综述和荟萃分析评估了随机对照试验中DBS与假刺激相比的疗效，以及非随机研究中在短期（≤12个月）、长期（>12个月）和末次随访时间点的有效性，使用Y-BOCS作为主要结局。应答率和缓解率作为次要结局进行评估。它还检验了DBS对共病焦虑和抑郁症状以及整体功能的影响。此外，基于立体定向坐标和活性触点的解剖定位，而非仅依赖预期靶点结构，检验了不同刺激靶点间的治疗效果。研究系统地解决了不同研究间解剖学术语不一致的问题。最后，分别评估了RCT和非随机研究的偏倚风险，并使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估了总体证据确定性。
**2. 材料与方法**
本荟萃分析遵循2020年系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，使用PRISMA核查表。
**2.1. 检索策略与选择标准**
由两名评审员独立在PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）中进行系统性检索，时间从建库至2025年7月20日，无日期限制。检索词包括针对强迫症（例如，Obsessive Compulsive Disorder, OCD, TR-OCD, obsessive compulsive neurosis）和DBS（例如，Deep Brain Stimulation, DBS, brain stimulation, neurostimulation）的受控词汇和自由文本词。未检索临床试验注册库。检索式详见补充材料表S1和S2。通过手动检索参考文献列表并与先前系统综述和荟萃分析进行交叉引用，识别出额外研究。
本研究纳入了符合以下条件的DBS-ON与假刺激（DBS-OFF）比较的RCT以及非随机研究（开放标签扩展期、队列研究、观察性研究和病例系列）：（1）成人参与者（≥18岁），主要诊断为根据DSM-IV/V或ICD诊断的强迫症；（2）DBS作为主要干预措施；（3）报告了刺激靶点；（4）报告了强迫症症状严重程度作为主要结局；（5）在治疗前后时间点报告了Y-BOCS评分；（6）英文、同行评审出版物。无论合并症或发表年份，研究均被纳入。
排除了：（1）综述、荟萃分析、信件、社论和技术报告；（2）单病例报告；（3）针对非强迫症适应症的DBS研究；（4）仅以神经生理学、电生理学、神经心理学或行为学为主要结局的研究；（5）动物研究。
**2.2. 选择过程与数据收集**
使用EndNote 21和Zotero（版本9.0.6）去除所有四个数据库中识别出的重复记录，并将剩余记录导出至标准化数据提取表。两名评审员独立筛选标题和摘要，随后检索并评估可能符合条件记录的全文（n=147）。通过共识解决分歧。
通过交叉核对研究特征、招募期、研究中心和参与者人口统计学数据，识别重叠队列。当多篇出版物报告来自同一患者队列的数据时，保留单一数据集。对于非随机研究，优先选择报告最长随访时间和最全面结局数据的出版物。
整个研究过程中区分了三个分析单位：研究（单篇出版物）、试验组（贡献独立效应估计的特定刺激条件或解剖靶点）和参与者（单个入组个体）。RCT和非随机研究作为不同的分析层进行分析，其中参与者计数在每个层内独立保持。在交叉设计RCT中，仅保留完成主动（DBS-ON）和假刺激（DBS-OFF）两种条件且具有可用Y-BOCS数据的参与者。对于同时包含随机期和开放标签期的研究，完成随机期的参与者贡献于RCT分析，而具有可用开放标签数据的参与者贡献于末次随访（LFU）分析。例如，在Luyten等研究人员（2016年）的研究中，24名入组参与者中的17名被纳入RCT分析。LFU分析包括来自非随机研究（开放标签扩展期、队列研究、观察性研究和病例系列）的362名参与者，其中81名也曾贡献于RCT分析。由于RCT和非随机研究构成不同的分析层，这种重叠不构成重复计数。当参与者在多个解剖靶点接受序贯刺激时，每个靶点阶段作为一个独立的试验组输入，而不重复计算参与者人数。在Tyagi等研究人员（2019年）的研究中，6名参与者在VC/VS和amSTN接受了序贯刺激，每个靶点阶段在靶点特异性亚组分析中作为独立组输入。
**2.3. 数据项**
收集了以下数据项（如果可用）：
一般研究信息：第一作者、发表年份、研究设计（RCT vs. 非随机）、干预持续时间、随访时长（月）和样本量。对于非随机研究，将随访时长分类为短期（≤12个月）或长期（>12个月）；同时记录应答率和缓解率。
患者特征：性别、DBS手术年龄、病程、基线时强迫症严重程度以及共病MDD诊断。尽可能收集患者水平数据。当未报告时，提取组水平特征。
**2.4. 终点与亚分析**
主要结局是强迫症症状严重程度，以Y-BOCS评分平均变化（分数）和相对于基线的百分比降低来衡量。亚分析检验了应答（≥35%降低）和缓解率（Y-BOCS评分≤14）。优先考虑患者水平数据。当不可用时，提取汇总数据。所有数据手动汇编至电子表格中，并由第二名评审员独立核实。
**2.5. 识别活性刺激部位**
使用作者报告的靶点分类以及研究团队的解剖学重新分类进行亚组分析。重新分类由两名评估员独立进行，通过结构化共识讨论解决分歧。活性部位确定基于电极轨迹、立体定向坐标、活性触点定位、电极几何形状、触点配置和刺激参数，并依据已建立的神经解剖学框架和立体定向图谱。完整分类标准见补充材料表S8。在模棱两可的情况下，使用Guide Element?软件（版本3.3.0；Boston Scientific，美国）估计激活的组织体积，并根据报告的MNI坐标在Brainlab Stimview XT?（版本1.0.0；Brainlab，德国）中可视化电极放置。当无法确认时，保留原始作者分类。
**2.6. 次要结局**
焦虑、抑郁和整体功能作为次要结局进行评估。焦虑使用汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）或状态-特质焦虑问卷（STAI）测量。抑郁使用汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）、蒙哥马利-阿斯伯格抑郁评定量表（MADRS）或贝克抑郁量表（BDI）评估。整体功能使用整体功能评定量表（GAF）评估。
**2.7. 研究质量评估**
RCT的偏倚风险（RoB）使用修订版Cochrane偏倚风险工具（RoB 2）进行评估，依据Cochrane干预措施系统评价手册，涵盖以下领域：随机化、交叉试验中的遗留效应、偏离预期干预、缺失数据、结局测量和报告结果的选择。非随机研究使用Cochrane ROBINS-I工具进行评估，涵盖七个领域：干预前（混杂、参与者选择）、干预期间（错误分类、错误测量）和干预后（偏离、缺失数据、结局测量、报告结果）。每个领域被评为高风险/严重风险、中等风险/一些担忧、低风险或无信息。两名评审员独立进行所有评估，通过共识解决分歧。主要结局的证据确定性使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法进行评估，根据偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚将其评为高、中、低或极低。
**2.8. 统计分析**
使用综合荟萃分析（版本2）计算DBS对Y-BOCS影响的效应量估计值。Y-BOCS的效应量表示为绝对分数（点）的平均差和相对于基线的平均百分比改善。对于主要结局，考虑到所有试验均使用相同的结局指标（Y-BOCS），平均差优于Cohen's d，以利于临床可解释性。对RCT（DBS与假刺激比较）和非随机研究分别进行分析。对于非随机研究，在三个时间点进行分析：短期随访（≤12个月）、长期随访（>12个月）和末次可用随访。
除Y-BOCS外，分析还评估了DBS对次要结局，即焦虑、抑郁和整体功能（使用GAF测量）的有效性。对于焦虑和抑郁，使用Cohen's d计算效应量，定义为标准化均数差，0.2、0.5和0.8分别视为小、中、大效应。选择Cohen's d而非平均差，因为这些结局使用不同的量表（例如，BDI、HAM-A、HAM-D、MADRS、STAI）进行评估。当DBS后主要或次要结局改善时，效应量视为正值。
效应量估计为平均差（主要结局，Y-BOCS）或Cohen's d（次要结局）。当未报告前后相关性时，其值根据Rosenthal（1991年）的建议进行估算。使用Cochran's Q统计量评估异质性，并使用I
2指数评估其大小。考虑到结果大多异质，使用随机效应模型合并估计值，该模型考虑了研究间方差并允许进行总体推断。研究间方差（τ
2）使用DerSimonian–Laird方法进行估计，这是一种在综合荟萃分析（版本2）中实施的良好建立且广泛使用的估算器。分析在试验组水平进行。对于报告在不同解剖靶点受刺激的不同患者亚组的研究，每个亚组作为独立组输入。对于同一参与者先后接受多个靶点刺激的交叉研究，每个靶点阶段仅作为独立组输入到其相应的靶点特异性森林图中，这与Cochrane关于将多组比较分离到不同森林图中的指南一致。
使用Egger回归检验和漏斗图目视检查评估发表偏倚。
为了估计应答率和缓解率，进行了额外分析。使用Y-BOCS评分降低≥35%作为末次随访时的应答标准，而Y-BOCS评分≤14作为缓解标准，鉴于不存在普遍接受的缓解阈值，且已发表的定义通常在≤12到≤14之间。
为了评估合并估计值的稳健性，对末次随访的非随机研究进行了两项敏感性分析。首先，依次移除每个研究并重新运行分析，以评估单个研究对总体效应的影响。其次，排除n<5的试验组并重复分析。
为了估计刺激部位对DBS有效性的影响，对每个刺激部位进行了单独的亚组分析，限于末次随访的非随机研究，使用Y-BOCS评分的平均差（MD）作为感兴趣的结局。刺激部位最初根据研究者报告的解剖学标签（例如，尾状核、NAc、vALIC）进行分组。由于历史靶点命名法通常不一致且不精确，随后根据上述标准对刺激部位进行了重新分类。详细分类程序见补充材料表S8，立体定向坐标、解剖刺激部位、刺激参数和DBS电极型号见补充材料表S10。
为了调查DBS有效性的潜在预测因素，使用连续的研究水平变量进行了荟萃回归分析，包括年龄（岁）、性别（男性百分比）、病程（年）、共病MDD患者比例（%）、基线Y-BOCS评分、研究持续时间（月）和发表年份。分析限于末次随访的非随机研究，Y-BOCS评分的平均差作为因变量。根据研究偏倚风险进行了额外的亚组分析。详细结果见补充材料表S7。
**3. 结果**
**3.1. 研究选择**
检索策略截至2025年7月共获得5904条记录。使用EndNote 21和Zotero去除了2316条重复记录。经过标题和摘要筛选，排除了3441条记录。随后，评估了147篇全文文章的合格性，其中107篇因不符合预先设定的纳入标准而被排除。总共40项研究被纳入系统综述和荟萃分析：8项随机对照试验（7项交叉设计和1项平行组设计），共纳入93名参与者，以及32项非随机研究，共纳入321名参与者。来自RCT分析的参与者水平排除详见表1。末次随访分析包括来自非随机研究的362名参与者，包括开放标签扩展期、队列研究、观察性研究和病例系列。图1展示了PRISMA流程图，总结了文献检索和研究选择过程。
**表1.** 纳入研究特征。（A）随机对照试验（RCT）。（B）非随机研究。
**图1.** 2020 PRISMA系统综述和荟萃分析研究选择过程流程图。
**3.2. 研究特征：人口统计学与临床概况**
患者特征见表1。分析样本包括来自8项RCT的83名参与者和来自32项非随机研究的294名参与者，共计377名成人参与者。贡献于每个合并分析的参与者人数因分析层和随访时间间隔而异，并在相应结果部分中报告。参与者在基线时患有严重强迫症，DBS手术时的平均年龄为39.61±5.69岁。平均基线Y-BOCS评分为33.50±2.14分，平均强迫症病程为23.12±6.35年。非随机研究中的平均随访时间范围为6至78个月。25项研究报告了精神科合并症（n=268），其中重性抑郁障碍是最常报告的合并症，影响具有可用合并症数据患者中的51%。
**3.3. 研究特征：解剖刺激部位**
最常报告的DBS靶点位于边缘系统区域。在一些研究中，提到了多个靶点，或者同一参与者可能在不同部位接受了刺激。无论研究者报告的靶点如何，研究团队对活性刺激解剖部位的分析显示，基于每个解剖部位的患者数量，最常见的靶点是vALIC（n=79）、vALIC-NAc（n=70）、BNST-ALIC（n=49）、VC/VS（n=39）、amSTN（n=33）、slMFB（n=11）、ITP（n=11）、NAc（n=8）、ALIC（n=8）和MD/VA丘脑核团（n=4），以及尾状核（n=2）。除Huff等研究人员的研究采用单侧右侧NAc（n=7）和右侧vALIC-NAc（n=3）刺激外，所有研究中DBS电极均为双侧植入。此外，在其他研究中，有5名患者接受了单侧植入。更多细节参见补充材料表S3和S10。
**3.4. 研究特征：与抑郁、焦虑和整体功能相关的结局**
二十三项研究（24个试验组）评估了DBS在术前和术后时间点对抑郁症状的影响。七项研究评估了焦虑；十三项研究（14个试验组）使用GAF评估了整体功能。
**3.5. 偏倚风险分析**
在RCT中，随机化、缺失结局和报告结果选择的总体偏倚风险（RoB）普遍较低。同样，大多数试验中干预分配和结局测量的RoB较低。主要担忧来自DBS-ON/DBS-OFF阶段中洗脱期不足或可能的遗留效应，尽管没有达到关键或高RoB。在交叉试验中，四项包含洗脱期，而四项缺乏洗脱期或未评估潜在的遗留效应。一项试验在受限随机顺序中使用了两个为期3周的ON期和两个为期3周的OFF期，这可能不足以进行洗脱且对于最佳刺激而言太短，可能导致非显著性结果。一项没有洗脱期的试验报告无显著遗留效应。刺激阶段从3周到3个月不等；一项试验使用了平行组设计。在一项研究中，如果观察到运动副作用，刺激靶点（amSTN）可能损害分配隐藏。一项试验报告了研究者揭盲。偏离预期干预有时可归因于患者选择或不良事件。详细的RoB评估见补充材料图S1。
在非随机研究中，干预分类、偏离、结局测量和选择性报告的RoB大多为低至中等。混杂因素在23%的研究中为低风险，但在77%的研究中为中等至严重风险，可能反映了刺激靶点、解剖区域、随访时间、合并症、基线严重程度和症状维度的差异。一项研究在24–36个月时保留率为50%，存在因缺失数据导致的严重RoB。另一项研究在两名最初植入NAc的患者随后被重新植入丘脑时引入了混杂因素。在一项试验中，仅纳入了DBS应答者。这些发现与先前的系统综述一致。详细的RoB评估见补充材料图S2。
**3.6. 主要结局的荟萃分析结果**
**随机对照试验（RCT）**
在8项比较主动DBS与假刺激（DBS-OFF）的RCT中（n=83），合并分析显示两个主要结局均有显著改善。Y-BOCS总评分改善了6.92分（95% CI: 4.46–9.38；图2；表2），研究间存在显著异质性（I
2 = 62.93%，p=0.001）。8项RCT中有7项（n=69；Denys等研究人员仅报告了绝对评分变化）的百分比改善，合并降低率为18.31%（95% CI: 11.42–25.09），具有低且非显著的异质性（I
2 = 28.87%，p=0.170）。漏斗图检查和Egger检验未发现任一结局存在发表偏倚的证据（表2和图S3）。
**图2.** 随机对照试验中主要结局的荟萃分析结果。比较主动与假深部脑刺激、报告难治性强迫症患者平均Y-BOCS评分变化的RCT。MD，平均差。
**表2.** 在RCT和非随机研究中DBS对强迫症症状严重程度的合并效应。
**非随机研究：末次随访结局**
在末次随访的非随机研究中，Y-BOCS评分和Y-BOCS百分比变化均观察到显著改善，平均差为14.51分（95% CI: 12.78至16.26），百分比降低为43.50%（95% CI: 38.82至48.27）（图3；表2）。两个结局的结果均存在异质性。未检测到发表偏倚的证据。
**图3.** 非随机研究中末次随访时Y-BOCS评分变化的荟萃分析。数据来自37项研究（48个试验组；n=362名参与者）。当参与者在多个解剖靶点接受刺激时，每个试验组均独立分析。参与者计数反映独特个体。MD，平均差；CI，置信区间；I
2，研究间异质性。*最佳触点。37项研究包括32项非随机研究（表1B）和5项来自RCT队列的长期随访出版物，这些出版物作为各自队列最完整的数据集被保留。
**非随机研究：短期随访结局**
在短期随访的非随机研究中，Y-BOCS评分和Y-BOCS百分比变化均观察到显著改善，平均差为13.83分（95% CI: 11.01至16.52），百分比降低为40.22%（95% CI: 32.47至47.89）（表2）。两个结局的结果均存在异质性。
**非随机研究：长期随访结局**
在长期随访的非随机研究中，Y-BOCS评分和Y-BOCS百分比变化均观察到显著降低，平均差为17.34分（95% CI: 14.70至20.04），百分比降低为49.81%（95% CI: 42.57至57.03）（表2）。两个结局的结果均存在异质性。
**3.7. 亚分析**
**3.7.1. 应答率和缓解率**
在末次随访的非随机研究中，60.21%（95% CI: 52.78–67.17）的参与者符合应答者标准（Y-BOCS降低≥35%），研究间异质性低（I
2 = 20.74%）。缓解（Y-BOCS ≤ 14）在36.40%（95% CI: 29.78–43.45）的参与者中实现，异质性同样低（I
2 = 12.08%）。详细的应答率和缓解率见补充材料表S4。
**3.7.2. DBS解剖刺激部位**
根据来自末次随访非随机研究的Y-BOCS平均差数据，基于作者报告靶点以及研究团队使用活性触点位置和立体定向坐标进行的解剖学重新分类，进行了按刺激部位的亚分析。两种分类系统下，各部位结果均存在异质性（作者：Q=78.18，p<0.001；重新分类：Q=59.90，p<0.001）。
使用作者报告的分类，观察到最大改善的部位是下丘脑脚（ITP；19.70分）、尾状核（18.41分）、尾侧VC/VS（17.78分）和ALIC-NAc（17.54分），而NAc刺激产生的改善最小（9.7分）。丘脑背内侧/腹前侧（MD/VA）刺激未观察到显著效应。
在研究团队的解剖学重新分类中，内囊及其细分区域（ALIC、vALIC和vALIC-NAc），即本文献中最常报告的刺激部位，显示出相似的有效性，平均差异范围为13.1至14.7分（p<0.001）。VC/VS和BNST-ALIC部位，位于纹状体尾侧、前连合水平，主要边缘和前额叶投射通路在此汇聚，其改善幅度为15.3至16.1分。slMFB，起源于腹侧被盖区并投射至前额叶区域的上升多巴胺能通路，以及amSTN，分别显示出15.83和15.64分的改善。总体而言，除MD/VA丘脑核团外，所有刺激靶点均与TR-OCD的显著治疗获益相关，Y-BOCS改善幅度在9.7至19.7分之间。详细结果见表3。
**表3.** 通过Y-BOCS测量的DBS对强迫症症状改善的治疗效果。（A）按研究作者报告的解剖靶点分类的DBS效应。（B）按研究团队基于纳入研究报告的解剖刺激部位重新分类的DBS效应。
**3.8. 敏感性分析**
对于末次随访时Y-BOCS评分的平均差和百分比变化，留一法敏感性分析证实了结果的稳健性，因为没有任何单个研究使合并估计值改变超过2%。同样，排除包含少于5名参与者的研究组，其结果与主要分析相当，在末次随访时合并平均差为14.92分（95% CI: 13.40至16.47），百分比降低为43.61%（95% CI: 39.42至47.78）。详细结果见补充材料表S6。
**3.9. 次要结局**
使用末次随访非随机研究的数据，DBS与共病焦虑（d=1.1）和抑郁（d=1.1）的大幅、显著改善相关。整体功能也观察到显著改善（MD=25.62）。所有次要结局的结果在各试验间均存在异质性。结果见补充材料表S5。
**3.10. 荟萃回归分析**
使用末次随访非随机研究的数据，荟萃回归分析显示，年龄、性别比、病程、共病MDD患者比例、基线强迫症严重程度和发表年份与DBS后Y-BOCS评分的平均变化无显著关联（所有p>0.05）。相反，在DBS后Y-BOCS评分的平均变化与随访持续时间之间观察到显著正相关（p=0.042）。详细结果见补充材料表S7和图S4。
亚分析发现，根据偏倚风险分组的治疗效应无显著差异：严重风险（3个试验组；14.62分；95% CI: 12.33至16.87；p<0.001）、中等风险（37个试验组；15.30分；95% CI: 14.71至15.85；p<0.001）和低风险（8个试验组；14.82分；95% CI: 13.43至16.19；p<0.001）；组间异质性：Q=0.60；p=0.736。
基于GRADE方法，来自RCT的主要结局证据的总体质量显示，大多数领域的偏倚风险较低。一些担忧涉及未设盲的评定者或不明确的盲法程序、交叉设计中缺乏或洗脱期不足，以及随机期持续时间的差异。没有试验被评为高偏倚风险。确定性降低一级至中等。尽管Y-BOCS评分平均差存在显著异质性，百分比变化存在中度异质性，但效应一致地有利于DBS，且无发表偏倚证据（Egger p=0.133）。不一致性不被视为降级的理由，因为所有纳入的RCT均显示主动DBS与假刺激相比症状减轻更大，且没有研究报告相反方向的效应。根据GRADE建议，应基于效应方向和大小而非仅依据I
2统计量来评估不一致性。尽管置信区间下限（4.5分）落在Y-BOCS的最小临床重要差异范围（4–6分）内，但效应量仍具有临床意义。
对于非随机研究，大多数试验具有低至中等偏倚风险，三项被评为严重。基线时确定性
