《Arthroskopie》：Perioperative Thromboseprophylaxe bei Arthroskopie des Kniegelenks
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膝关节镜是全球最常见骨科手术之一，每年进行超过400万例。一种罕见但可能严重的并发症是深静脉血栓（DVT），报道其在关节镜术后发生率范围为0.14%至17.9%。当前可用证据未提供膝关节镜术后常规药物血栓预防的明确推荐。国际指南仍不一致。在德国，约96%的患者
膝关节镜是全球最常见骨科手术之一，每年进行超过400万例。一种罕见但可能严重的并发症是深静脉血栓（DVT），报道其在关节镜术后发生率范围为0.14%至17.9%。当前可用证据未提供膝关节镜术后常规药物血栓预防的明确推荐。国际指南仍不一致。在德国，约96%的患者在关节镜术后接受低分子肝素（LMWH）预防，而在北美药物预防使用明显较少。德国S3指南不推荐对无额外风险因素或长期制动患者进行复杂关节镜术后常规药物血栓预防；但对于高风险患者，可在完全恢复活动能力和负重能力前实施药物预防。目前对于无风险因素患者的非复杂性诊断性膝关节镜术后，尚无常规药物血栓预防的通用推荐；相反，推荐风险适应方法。对于存在相关风险因素的患者，LMWH或因子Xa抑制剂被认为是合适的预防选择。无论是否进行药物治疗，手术当日的早期活动在血栓预防中发挥核心作用。当前临床实践常受当地机构方案指导，因为高质量循证指南仍缺乏。
**论文解读：膝关节镜围手术期血栓预防的争议与风险适应策略**
**研究背景与问题**
膝关节镜（Arthroskopie des Kniegelenks）是全球每年超过400万例的高频骨科手术，其术后深静脉血栓（DVT）发生率在0.14%至17.9%之间，虽属罕见但可能危及生命。目前，国际指南对是否常规使用药物血栓预防存在显著分歧：德国S3指南不推荐对无额外风险因素或制动的患者常规用药，但允许高风险患者使用；而德国约96%的患者仍接受低分子肝素（LMWH）预防，北美则仅31%使用药物。这种差异源于高质量证据的缺乏，导致临床决策多依赖机构经验而非统一标准。研究人员（作者）通过系统综述现有文献，旨在评估膝关节镜术后血栓预防的循证依据，并尝试提出风险分层策略，以解决这一临床困境。论文发表在《Arthroskopie》。
**研究方法**
本研究为文献综述，主要关键技术方法包括：
1. **系统文献检索**：参考Dave等（2024）的系统综述，检索多个数据库，从300项研究中筛选出15项符合标准的研究，涵盖药物（LMWH、因子Xa抑制剂、阿司匹林）及物理方法（压缩袜、神经肌肉电刺激）。
2. **随机对照试验（RCT）分析**：引用Leiden研究组在《新英格兰医学杂志》发表的RCT，纳入1451例患者，以症状性血栓栓塞累积发生率为主要结局，比较LMWH（那屈肝素或达肝素）预防8天与无预防的差异。
3. **风险因素评估工具**：基于Caprini评分（个体血栓风险评分）及Delis等列出的风险因素（相对风险RR及95%置信区间CI），用于风险分层。样本队列来源包括文献中的多中心数据及德国BVASK（联邦门诊关节镜协会）对215名成员的调查。
**研究结果**
**1. 研究结果存在争议（Die Studienergebnisse sind kontrovers）**
Dave等综述中，15项研究结论分歧：47%推荐所有患者预防，20%仅推荐高风险患者，33%因低发生率不推荐。Leiden RTC显示，LMWH组血栓事件发生率0.7%（5/8），无预防组0.4%（3/3），相对风险1.6（95%CI 0.4-6.8，不显著），且严重出血发生率两组均为1例。这表明LMWH预防无显著获益，反而可能增加风险。然而，同一团队的另一研究指出，使用石膏固定显著增加DVT风险，尤其存在遗传或获得性风险因素时，膝关节镜对特定患者成为高风险手术。
**2. 风险因素与分层**
Delis等列出风险因素（如年龄>40岁、肥胖、既往VTE、遗传性易栓症等），两个或以上风险因素显著增加DVT风险（RR及95%CI见原文表1）。Caprini评分提供个体化风险评估工具（见原文图1）。
**3. 指南推荐差异**
各国指南建议不一：德国S3指南（100%共识，但低证据等级）不推荐无风险因素者常规预防，但允许“关节镜辅助膝关节手术后”使用药物直至完全恢复活动能力。国际指南中，美国胸科医师学会（ACCP）等也缺乏统一推荐。
**4. 临床实践差异**
德国96%医师使用LMWH（51%用1周，39%用至部分负重期），瑞士73%，荷兰60%，北美仅31%使用药物预防。
**5. 风险适应策略**
文献推荐对高风险患者使用LMWH或因子Xa抑制剂，同时强调手术当日早期活动的重要性。
**讨论与结论**
讨论部分指出，当前证据质量低，缺乏随机对照试验直接比较不同药物或方法，导致临床决策更多依赖机构标准而非循证指南。作者呼吁进行更多高质量研究，以明确最佳预防方案。
**实践结论（Fazit für die Praxis）**
- 文献中无明确指南指导膝关节镜术后抗血栓预防，且在药物选择、方法、使用时长上缺乏统一性。
- 常用方法包括压缩袜、阿司匹林、因子Xa抑制剂及低分子肝素（LMWH）。
- 多种药物类别和不同制剂使研究可比性降低。
- 对于高风险患者，因子Xa抑制剂和LMWH被多次推荐为合适的血栓预防方案。
- 作者总结，临床日常决策更常遵循机构内部标准，而非尚缺乏的标准化、循证随机对照试验。
- 无并发症诊断性关节镜且无风险因素时，不推荐药物预防。
- 文献推荐风险适应方法：存在风险因素时推荐药物预防，可用LMWH或乙酰水杨酸（ASS）。手术当日早期活动尤其重要。
