特发性颅内高压伴与不伴视盘水肿的比较队列研究

《Brain Sciences》：Idiopathic Intracranial Hypertension with and Without Papilledema: A Comparative Cohort Study

　　

背景：不伴视盘水肿的特发性颅内高压（IIHWOP）日益受到关注，但其临床特征与治疗相关结局仍定义不足。本研究旨在比较伴与不伴视盘水肿的特发性颅内高压（IIH）患者。方法：本回顾性观察性队列研究纳入某三级神经病学与转诊中心确诊IIH的成人患者，按视盘水肿状态比较人口学、临床、神经眼科、放射学、腰椎穿刺（LP）及治疗相关特征。结果：123例IIH患者中，83例（67.5%）有视盘水肿，40例（32.5%）为IIHWOP。两组年龄、性别分布、体重指数（BMI）、LP开放压及多数神经影像表现相似。探索性组间分析显示，IIHWOP组畏光（87.5% vs 66.3%，p=0.023）、畏声（87.5% vs 67.5%，p=0.031）及恶心/呕吐（50.0% vs 20.5%，p=0.002）更频繁；糖尿病亦更多见（20.0% vs 6.0%，p=0.040）。治疗持续率无显著差异（log-rank p=0.604）。多变量分析中，视盘水肿与未达到完全治疗反应的较高比值比相关，而较高LP开放压与较低治疗无反应比值比相关。结论：探索性分析提示IIHWOP患者可表现为以更突出偏头痛样症状为特征的临床表型，但需前瞻性研究确认。

研究背景与立项依据

特发性颅内高压（IIH）是一种以颅内压力（ICP）升高为特征、排除颅内占位、脑积水、感染及脑静脉血栓的神经系统疾病，好发于育龄期女性并与肥胖密切相关。视盘水肿传统上被视为IIH的标志性眼科表现并构成现行诊断框架核心，因此既往研究多聚焦可见视乳头水肿者。然而，过去十年证据显示，部分患者在缺乏视盘水肿情况下仍存在ICP升高，即不伴视盘水肿的特发性颅内高压（IIHWOP）。此类患者常以慢性头痛、偏头痛样症状、视觉主诉及放射学高压征象就诊，但因眼底缺乏典型水肿易漏诊或延迟诊断。现行诊断框架对阴性疾病敏感性不足，神经影像标志物（空泡蝶鞍、视神经鞘扩张、后极部眼球扁平、横窦狭窄）的辅助价值虽被提出，但直接比较伴/不伴视盘水肿IIH患者临床谱、影像、LP参数及治疗结局的研究仍有限。为明确视盘水肿状态是否关联症状谱、治疗反应与风险分层差异，研究人员在三级神经眼科与头痛转诊中心开展回顾性队列比较，论文发表于《Brain Sciences》。

主要关键技术方法

研究为单中心回顾性观察性队列，筛选2015年1月至2024年12月连续成人IIH患者，依改良Dandy标准与Friedman修订框架分类，最终纳入123例（伴视盘水肿83例、IIHWOP 40例）。数据源自标准化病历与机构IIH登记库，采集人口学、共病、头痛特征、神经眼科检查（视力、色觉、眼动、检眼镜、自动视野计）、脑MRI/CT与MR静脉造影、LP开放压及脑脊液（CSF）成分、治疗（乙酰唑胺、托吡酯、镇痛药、重复LP等）与随访结局。统计采用R 4.5.2，连续变量行Shapiro–Wilk检验后择t/Wilcoxon检验，分类变量行χ2/Fisher精确检验；治疗持续率用Kaplan–Meier与log-rank检验；治疗完全反应预测用Firth逻辑回归多变量模型；组间比较未作多重校正，定位探索性假设生成。

研究结果

1. 3.
   Results
   研究人员筛查214例，纳入123例，中位随访24个月（0–60）。全体均值年龄35.9±10.2岁，女性94.3%，BMI 32.1±5.1 kg/m2，头痛96.8%，畏光73.2%，畏声74.0%，恶心呕吐30.1%；视盘水肿67.5%；视野异常51.2%、缺损53.7%、周边收缩83.7%、暗点46.3%；视神经扁平51.2%；异常MRI/CT 23.6%；LP开放压中位33 cmH?O（26–80），术后头痛52.0%。
   按视盘水肿分组比较：IIHWOP组空泡蝶鞍35.0%、后极扁平5.0%、记录视神经扁平67.5%；MRV可用39例中87.2%正常，7.7%窦发育不全，5.1%窦狭窄。两组随访时长、年龄、性别、BMI相近，但IIHWOP糖尿病更多（20.0% vs 6.0%，p=0.040）。头痛相关症状中，IIHWOP畏光（87.5% vs 66.3%，p=0.023）、畏声（87.5% vs 67.5%，p=0.031）、恶心呕吐（50.0% vs 20.5%，p=0.002）显著更多；视神经扁平记录率更高（67.5% vs 43.4%，p=0.021，但属分类依据不可作独立表型）；周边视野收缩更多（95.0% vs 78.3%，p=0.019，探索性）。LP开放压、异常MRI/CT、空泡蝶鞍、MRV异常组间无差。镇痛药使用IIHWOP更高（97.5% vs 78.3%，p=0.006），乙酰唑胺伴水肿组更多（10.8% vs 0%，p=0.030，受实录影响）。Kaplan–Meier示治疗持续率无组间差（log-rank χ2=0.269，p=0.604）。完全治疗反应IIHWOP 80.0%、伴水肿75.9%；多变量Firth回归中视盘水肿关联治疗无反应较高比值比（OR=4.38，95%CI 1.10–20.35，p=0.036），较高LP开放压关联较低无反应比值比（OR=0.90，95%CI 0.84–0.95，p<0.001），BMI与异常MRV非独立关联，Nagelkerke R2=0.42。

讨论部分总结

研究人员指出本研究四大发现：近三分之一归为IIHWOP（32.5%，高于文献5–15%，可能因三级转诊与回溯分类）；IIHWOP偏头痛样症状（畏光、畏声、恶心呕吐）更频，但既往偏头痛诊断率组间无差，提示症状表达差异或致误诊为原发性头痛；LP开放压组间无差，印证视盘水肿发生不只由ICP幅度决定，而与视神经鞘解剖、筛板顺应性、跨筛板压差有关；视神经扁平在IIHWOP记录多但属诊断分类条件不可独立解读，视野异常组间相似说明无水肿仍有功能受累。治疗上视盘水肿关联完全反应失败概率更高，可能因该表型眼科负荷大，但反应定义回溯、非验证量表、治疗未标准化，须谨慎。持续率相似反映真实世界用药延续性。作者承认局限：缺OCT（光学相干断层扫描）系统数据、单中心回溯选择偏倚、治疗非随机、Friedman影像四征未统一满足、分类误判可能。结论翻译如下。

1. 5.
   Conclusions
   探索性分析提示，回溯归类为IIHWOP的患者可表现更突出偏头痛样症状；该组视神经扁平记录较多须谨慎解释，因神经影像发现参与了回溯诊断分类。在此回顾性队列中，视盘水肿独立关联未达到完全治疗反应的较高比值比，而较高LP开放压关联较低治疗无反应比值比。鉴于治疗反应为回溯评估且无效事件少，上述关联须谨慎解释，不应视为因果。所见组间差异需在采用标准化诊断、影像与结局标准的大型前瞻性研究中确认。