《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》：High-velocity gunshot chest trauma: tailoring patient care through insights from a mass casualty experience
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目的本研究描述了一组在大规模伤亡事件（MCI）中遭受高速军用步枪胸部穿透性枪伤患者的管理策略与临床结局。分析重点在于损伤控制手术技术、静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率与时间线、区域疼痛管理以及早期精神科治疗方案。方法研究人员对2023年10月7日就诊的单一穿透
目的本研究描述了一组在大规模伤亡事件（MCI）中遭受高速军用步枪胸部穿透性枪伤患者的管理策略与临床结局。分析重点在于损伤控制手术技术、静脉血栓栓塞症（VTE）的发生率与时间线、区域疼痛管理以及早期精神科治疗方案。方法研究人员对2023年10月7日就诊的单一穿透性高速弹道性胸部创伤患者进行了描述性回顾性分析。入组标准限于弹道轨迹穿过肺实质、由心胸外科部门管理的患者。邻近结构（锁骨下血管、臂丛神经、锁骨和肩胛骨）的损伤记录为合并伤。排除涉及完全分离的远距离解剖区域的多系统创伤患者。结果队列包括11名男性患者（年龄范围：19–49岁；9名士兵，2名平民），由7.62mm突击步枪子弹致伤。6名患者（54.5%）因持续出血需要在24小时内进行紧急开胸术、胸骨切开术或VATS（视频辅助胸腔镜手术）；主要出血控制包括深部肺实质缝合（n=5）和临时胸腔填塞（n=1）。4名患者（36.4%）接受了延迟择期肋骨骨折手术固定。所有患者均存活出院并成功脱离机械通气，无ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、肺炎或出院时需氧病例。静脉血栓栓塞症发生于45.5%（n=5），包括深静脉血栓形成（n=3）和肺栓塞（n=2）。同侧臂丛神经损伤见于63.6%（n=7），仅发生于穿防弹背心的患者。3个月随访时，4名患者存在持续性上肢神经病变，1名报告慢性开胸术后疼痛。平均住院时间为15.27天（范围：2–41）。结论以肺保留为基础的缝合式损伤控制策略在此大规模伤亡激增期间对出血控制有效，并支持资源受限环境下的快速手术管理。观察到高VTE发生率（45.5%），包括无下肢深静脉血栓记录的肺栓塞，支持早期稳定后诊断监测的必要性。臂丛神经损伤在穿防弹保护装备的患者中常见，并与本队列的长期功能损害相关。
**论文解读：高速枪击胸部创伤的大规模伤亡事件管理经验**
**研究背景与问题**
高速军用步枪（如7.62mm口径）造成的胸部穿透伤是军事创伤医学中的重大挑战。此类弹道高动能传递导致组织空腔化、二次爆炸效应及广泛碎片化，产生非线性的复杂伤道，与低速枪伤截然不同，也使标准线性手术技术（如肺切开术）的应用受限。在常规临床环境中，此类损伤的管理已有一定经验，但在大规模伤亡事件（MCI）中，大量伤员同时涌入，资源严重受限，如何优化手术流程、控制出血、预防并发症并兼顾心理干预，成为亟待解决的难题。现有文献对高速枪伤胸部穿透伤的专门研究较少，尤其缺乏MCI背景下的系统数据。此外，静脉血栓栓塞症（VTE）在严重创伤患者中高发，但抗凝预防与出血风险的平衡在高速枪伤中尤为复杂；臂丛神经损伤与防弹装备的关联也尚未明确。因此，本研究旨在通过一次MCI中的单中心经验，提供假设生成性数据，以指导未来标准化管理策略的制定。
**研究内容与结论**
研究人员对2023年10月7日以色列Soroka大学医学中心收治的11名孤立性高速穿透性胸部枪伤患者（均为男性，平均年龄26.8岁，9名军人、2名平民）进行了回顾性描述性分析。所有患者均被7.62mm突击步枪击中，伤道穿过肺实质。主要管理策略包括：紧急手术止血（6例，54.5%），其中5例采用肺实质缝合，1例行临时胸腔填塞；4例（36.4%）延迟行肋骨骨折手术固定（SSRF）；所有患者存活出院，无ARDS或肺炎，平均住院15.27天。VTE发生率高达45.5%（5例），其中2例肺栓塞（PE）无下肢深静脉血栓（DVT），提示早期原位肺动脉血栓形成；臂丛神经损伤见于7例（63.6%），均发生于穿防弹背心者，3个月随访时4例仍有持续性神经病变。该研究发表于《European Journal of Trauma and Emergency Surgery》，揭示了肺保留缝合策略在MCI资源受限环境中的有效性，强调了早期VTE监测的必要性，并指出防弹装备与臂丛神经损伤的关联，为未来MCI胸部创伤管理提供了重要参考。
**主要关键技术方法**
1. **描述性回顾性分析设计**：单中心回顾性观察研究，数据来源于Soroka大学医学中心电子病历，遵循STROBE指南。
2. **严格的患者选择标准**：纳入单次高速弹道穿过肺实质的胸部贯通伤，由心胸外科管理；排除多系统解剖远距离损伤以保持队列同质性。
3. **变量定义与数据收集**：包括基线特征（年龄、性别、军人/平民）、院前变量（转运时间、氨甲环酸（TXA）及干血浆使用）、手术变量（手术入路、止血策略、红细胞输注、SSRF、区域镇痛）和结局定义（VTE、临床败血症、肺恢复、3个月随访）。
4. **系统并发症筛查**：VTE经创伤方案增强CT（PE）和下肢超声（DVT）确诊；败血症依据SIRS标准回顾性定义。
**研究结果**
**基线队列特征**：共11名男性，平均年龄26.8岁，81.8%为现役军人，所有伤由7.62mm步枪造成。平均院前转运时间185分钟，63.6%接受干血浆复苏，90.9%使用TXA。
**手术干预与急性管理**：6例（54.5%）在24小时内因持续出血需要紧急手术（胸骨切开术2例、前外侧开胸术2例、后续急诊开胸1例、VATS 1例）。5例采用肺实质缝合控制出血，1例临时胸腔填塞。12小时内平均输注PRBC 2.27单位。4例（36.4%）在伤后平均4.5天接受延迟SSRF。区域镇痛包括竖脊肌平面阻滞（4例）和胸段硬膜外镇痛（3例）。
**合并伤与伤口结局**：7例（63.6%）存在同侧臂丛神经损伤，均来自穿防弹背心者。所有患者均有复杂出口伤口（软组织空腔化），管理方式包括一期缝合（3例）、VAC治疗（3例）、纱布引流加冲洗（3例）及简单敷料（2例），所有伤口愈合良好，无延迟出血或继发性血胸。
**全身并发症与VTE**：VTE总发生率45.5%（5例），其中PE 2例（18.2%）和DVT 3例（27.3%）。2例PE均为孤立性肺动脉血栓，无下肢DVT。临床败血症5例（45.5%），另有局部伤口感染（1例）和短暂肺脓肿-瘘管（1例）。
**肺恢复与随访**：平均机械通气时间1.81天，无肺炎或ARDS，全部出院时呼吸空气。平均住院15.27天，3个月随访存活率100%，4例（36.4%）有持续性上肢神经病变，1例（9.1%）报告慢性开胸术后疼痛。
**讨论总结**
**手术止血与损伤控制**：本研究采用肺保留缝合策略，避免解剖性肺切除（如肺叶切除术），以保留呼吸储备并缩短手术时间，适用于MCI环境。临时胸腔填塞可用于纠正创伤性凝血病。
**手术入路与防护装备限制**：因防弹背心保护中央纵隔而暴露侧胸及胸廓入口，两名患者采用胸骨切开术以实现锁骨下血管快速近端控制，强调根据弹道轨迹和装甲覆盖区选择手术入路。
**VTE发生率与影响因素**：高VTE率（45.5%）与长时间院前转运（平均185分钟）、TXA及干血浆使用、临床败血症相关。早期PE无下肢DVT提示原位血栓形成，需加强24-48小时内的CT筛查。
**肋骨骨折手术固定**：SSRF在MCI急性期被延迟（平均4.5天），待血流动力学稳定后处理顽固性胸壁痛或呼吸机脱机困难，是灾难场景下的合理策略。
**出口伤口管理**：多种方法（VAC、冲洗、简单敷料）均显示相似愈合，低并发症，资源受限时可采用简单方法。
**区域疼痛管理**：竖脊肌平面阻滞和胸段硬膜外镇痛用于非手术ICU患者，有助于早期活动与呼吸稳定。
**臂丛神经损伤**：63.6%患者发生，仅见于穿防弹背心者，机制包括直接骨碎片损伤、空腔化效应及缺血，需早期多学科评估以指导治疗。
**早期心理管理**：根据WHO指南，急性期避免使用苯二氮卓类药物，改用米氮平和丙硫喷地（Prothipendyl）等非苯二氮卓类药物治疗睡眠障碍和焦虑。
**大规模伤亡经验**：心胸外科主导管理孤立性胸部穿透伤，使创伤外科医生专注于多系统损伤患者，并利用专用胸心ICU资源，优化了资源利用。
**研究结论翻译**
本研究描述了大规模伤亡事件中高速穿透性胸部创伤的管理与结局。以肺保留为基础的缝合式手术策略在激增条件下与有效出血控制相关，并可能支持资源受限环境中的高效手术流程。观察到高静脉血栓栓塞症发生率，包括无下肢深静脉血栓的肺动脉血栓形成病例，突显了该人群需加强诊断警惕的必要性。此外，臂丛神经损伤在穿防弹保护装备的患者中常见，并对长期功能损害有显著贡献。这些发现代表一项小型单中心经验，可能有助于深化对大规模伤亡事件中高速胸部创伤管理的理解。
